2- PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE
A- Fécondation
C’est la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûre puis la fusion des éléments nucléaire et symptomatique des deux gamètes ce qui donne un œuf et déclenche de développement
La fécondation à lieu dans le 1/3 externe de la trompe
B- Segmentation
Se fait pendant la migration de l’œuf fécondée vers la cavité utérine, la formation de la 1ère cellule est tout de suite suivie de la 1ère mitose puis deux autres division cellulaires (mitose équationnelle) ; aboutissent à un œuf de 4 puis 8 blastomères(4j) puis la division devient inégale  macromères et micromères
 Micromères : vont se développer plus rapidement et forment une couche périphérique appelée "trophoblaste" (annexe de l’œuf)
 Macromères : vont constituer l’embryon
C- Migration
C’est la traversée de l’œuf de la trompe jusqu’à la cavité utérine pour l’implantation. Elle est plus rapide au cours de l’1/3 externe de la trompe et devient plus lente par la suite, elle est associée par :
• Revenants péristaltiques tubaires.
• Revenants vibratiles de l’épithélium tubaire
• Le courant rapide de sérosités, dure 3 à 4 jours
D- Nidation
C’est l’implantation de l’œuf dans l’endomètre.
E- Développement de l’œuf
L’œuf en se développant, se différencier en deux parties :
• l’embryon appelé plutard après 3 mois) fœtus
• les annexes du fœtus.
1. le développement de l’embryon :
Il se différencie en trois feuillets :
 Ectoderme :  peau
 Système nerveux
 Mésoderme :  T. conjonctif
 Squelette + Muscle
 Appareil uro-génital
 Appareil circulatoire
 Endoderme :  Appareil digestif + Poumon
1er mois    :  * Apparition de l’appareil cardio-vasculaire (5mm)
2ème mois :  *  Apparition des bourgeons des membres
 * Développement du système nerveux
 * Individualisation du foie
3ème mois : tous les organes se différentient
* appareil digestif
* pancréas
* sexe
2. le développement de fœtus :
4ème mois :
• Appl du cuire chevelu
• Début de fonction rénale glandulaires et intestinale
5ème mois :
• foie développé
• vaisseaux prennent leur disposition finale
• début de l’ossification
• la mère perçoit les mouvements actifs du fœtus au début de ce moi
• le fœtus mesure 25cm
6ème mois :
• développement de l’appareil musculaire, à la fin du 6ème mois le fœtus doit être déclarer s’il est né cette date mesure 30cm et pèse 1kg (1000g)
7ème mois :
• maturation importante de système nerveux et de poumon, cette maturation va se poursuivre les mois suivants
8ème mois :
• fœtus s’accrois en taille et en poids
9éme mois :
• fœtus s’accrois en taille et en poids
3- LES ANNEXES DU FŒTUS
Ce sont des formations temporaires destinée à protéger, à nourrir et à oxygéner l’embryon puis le fœtus pendant le temps de la vie intra-utérine.
Ces annexes sont :
• Placenta
• membranes d’œuf
• liquide amniotique
• cordon ombilicale
1-placenta :
C’est un organe d’échange entre la mère et le fœtus,
• fonction d’échange
• fonction de protection
• fonction de réserve
• fonction endocrine
2-membranes de l’œuf
- Le chorion : est le reste de trophoblaste ; c’est un membrane épais et fragile se détache de l’amnios, il est peu résistant.
- L’amnios : c’est le membre qui tapisse toute la cavité utérine et entour le cordon ombilicale luisante, à vasculaire et très résistante.
3-liquide amniotique
C ‘est le liquide dans lequel baigne le fœtus, il est opalescent, d’odeur + ou – fade (acide) la quantité varie entre 0.5 et 105l

Le rôle du liquide amniotique :
• protége contre les chocs extérieurs
• permet l’accommodation du fœtus (mouvement)
• hydratation fœtale
• participe à la formation de la poche des eau PDE
• lubrifie les voies génitales lors de l’accouchement
4-le cordon ombilicale
Tige conjonctive vasculaire recouverte par l’amnios.
4- PHYSIOLOGIE FŒTALE
1- La circulation fœtal
La circulation de fœtus est liée à la circulation placentaire , le cœur est situé presque entièrement dans l’hémithoraxe gauche, ces deux ventricules sont égaux.
2- Appareil respiratoire
Les poumons du fœtus subit une maturation lente, le surfactant est secrété à partir de 38ème semaine, cette substance joue un rôle capitale dans la mécanique ventilatoire, c’est un agent mouillant qui fait diminuer la tension superficielle sur la face du parenchyme pulmonaire au canal de l’air et il ne se produit pas d’alectasie alvéolaire à la fin de chaque expiration.
3- L’estomac
L’estomac est vertical, cylindrique, dépourvu de grosse tubérosité sa capacité et de 35 à45ml, la cavité et remplie de liquide amniotique déglutie par le fœtus
4- Le foie
Est le volumineux et occupe la moitié droite de cavité abdominale jusqu’à la crête iliaque, ses fonctions sont très importantes.
5- L’intestin général
Mesure 2m, le cordon 50cm, ils sont remplis de méconium (substance pâteuse de couleur verte bouteille stérile formée par des débris épithéliaux de l’intestin de la bile épaissie et des élément du liquide amniotique.
6- Appareil urinaire
Il commence à fonctionner dés le 3ème mois
7- Grands endocrine
Les cortico- sérrinales élaborent de nombreux hormones.

8- La thermorégulation
Le fœtus produit de la chaleur, sa température est supérieure à celle de la mère d’1/2 degré. Il assure sa thermo – régulation par l’intermédiaire de la circulation placentaire.
9- Le système musculaire
Reste immature, le fœtus est animé de mouvement inter- utero perçu par les mères vers le 4ème mois1/2 de la grossesse.

LES ELEMENTS DIAGNOSTICS DE LA GROSSESSE

INTRODUCTION
Au début de la grossesse le diagnostic même très précoce est généralement facile, la survenu d’une grossesse à sur l’organisme maternel trois sortes de conséquences cliniques :
• L’ovulation et la mensuration sont supprimées.
• La présence de l’œuf entraîne des modification générales de l’organisme maternel.
• Le développement de l’œuf entraîne des modification locales de l’utérus et des seins.
Les signes cliniques sont en rapport avec ces 3 sortes de conséquences, l’interrogatoire révèle les deux premières et l’examen met en évidence la dernière.

1- SIGNES CLINIQUES
• Aménorrhée chez une femme jeune à cycle régulier bien portante évoquée toujours fortement une grossesse
• Phénomène digestif : nausées, vomissement sans effort surtout le matin.
• Cyalorhé : la pitié de la femme est modifiée (faim douloureuse), constipation.
• Phénomène endocrinienne : ondé  de chaleur, vertige ; somnolence , dans la journée, hyper motivité, irritabilité, dégoût et envie.
• Manifestations urinaires : pollakiurie.

2- EXAMEN PHYSIQUE

A- Inspection
 Du visage : masque de grossesse ou niveau du joue, du front, ligne abdominale.
 Des seins : glande augmente de volume pigmentation de l’aréole, apparition d’un réseau veineux (Réseau de Haler)
 Membres inférieurs : début de varices chez multipare.
 Organes génitaux externe: hyper pigment, muqueuse plus ou moins violacés, au niveau du col on note une absence de la glaire cervicale.
B- Palpation
 Abdominal : peut être  pratiqué à partir du 3ème mois, peut découvrire une petite masse sus pubienne mobile insensible.
C- Touché vaginal
 Combiné au palpé abdominale : il se pratique rectum et vissée vide sur la table généalogique, après relâchement de la femme, il faut explorer le corps le col et les culs de sac vaginaux.
 Le col : Ramolli légèrement augmente le volume, les orifices interne et externe sont fermées chez la multipare prémigeste, l’orifice externe peut admettre la pulpe du doigt chez la multipare.
D- L’osculation
Unitile dans le 1er trimestre, les BCF ne sont pas encore perceptible ou stéto –obstétricale de PINARD. Les BCF se sont pas perçus que au 24ème semaine de la grossesse grâce au sonicaide à partir de la 12ème semaine de la grossesse
E – Examen et teste complémentaire
Sont utilisé quand le diagnostic de grossesse n’est pas évidant, les testes sont biologiques, l’échographie.


3- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic peut être difficile car l’aménorrhée peut avoir en dehors de la grossesse
MODIFICATION DE L’ORGANISME MATERNEL AU COURS DE LA GROSSESSE

1- Modifications histologiques de l’utérus
 Le corps : musculeuse et séreuse s’hypertrophie, la muqueuse se diminue en caduque.
 L’isthme se transforme en segment inférieur.
 Les tramps sont étirés  et se verticalisent
 Le poids de l’utérus 50g900 à 1200g.
2- Système cardiovasculaire
 La masse sanguine augmente progressivement jusqu’à 1l.
 Globules rouges augmentent en volume et en quantité
 Hématocrite diminue
 Electrolyte diminue
 Cœur augmente de volume, la fréquence augmente de 15 à 20 bat/min c’est une légère tachycardie physiologique
 Les vaisseaux du bassin et des membres inférieurs augmentent de calibres
 Débit circulatoire est ralentie, chiffre de la TA diminue de 1cm/µg
 La stase veineuse favorise les phlébites.
3- Système respiratoire
 Horizontalisation des quatre dernières côtes.
 Surelvation de la coupole diaphragmatique.
 Fréquence respiratoire n’est pas modifier.
4- Système urinaire
 Dilatation du basinel et urètres.
 Débit rénale augmente ; filtration glomérulaire augmente de 250ml/min
5- Système digestif
 Surcroît d’appetie
 L’activité s’écritoire de l’estomac et réduite sa tonicité, sa mobilité, sont affaiblis.
 L’atonie atteint le grêle et le colon ( constipation).
 Constipation fréquente.
 Le vésicule se vide lentement.
6- Troubles mineures liés à la grossesse
Nausées et vomissements au début de la grossesse :
Survient dans les 1érs mois de la grossesse après 6ème semaines. Après la 16ème semaines ils diminuent et disparaissent, les vomissements du milieu et de la fin de la grossesse doivent suspecter un lésion organique
C.A.T :
• Rassurer la femme
• Expliquer que le trouble est bénigne et va saisser après 16ème semaine
• Expliquer cela à l’entourage
• Conseil à éviter les aliments et les odeurs qui provoquent des troubles.
• De prendre des repas fractionnés en petite quantité mais riche en glucide, avec des anti- émétique 3min avant chaque repas et des sédatifs peuvent etre aussi utiles.
• En cas de vomissement grave avec amaigrissement supérieure à 3kg, une hospitalisation avec isolement s’impose pour une thérapeutique par voie veineuse.
Reflux gastro - oesophagien = pyrosis :
Sensation de brûlure à point de départ xiphoïdien accompagné d’une régurgitation acide en amère.
C.A.T :
• Supprimer les épices, le vinaigre, les aliments irritants, le chocolat, le café, tabac, sauce, graisses cuites.
• Prendre un anti-acide.
• Se coucher en position proclive.
Troubles veineux: Varice
CAT :
• Activité physique (marche, gymnastique, mouvement de flexion, extension, rotation, bicyclette)
• Massage en position allongée en exprimant la jambe et le pied vers le haut.
• Douche froid.
• Repos jambe surélevé.
• Utilisation des bas de contention.
• Le médicament par prescrire les toniques veineux et des fluidifiants ex : cyclotrons à des dose modéré jusqu’au terme.
Constipation :
C.A.T :
• Règle hygieno - diététique
• Alimentation équilibrée, riche en fibre en légume vert, fruits et salades.
• Se présenter à la selle régulièrement et à heure fixe.
• Favoriser l’évolution en buvant un vers d’eau le matin au levé.
• La prise de huile de parfint ; une cuillère à soupe le soir.
• Encourager la consommation de préparation diététique à base de sonde.
Hémorroïde :
C.A.T :
• En absence de complication, le traitement consiste à suivre quelque règle d’hygiène.
• Alimentation modérée non irritante.
• Eviter les épices.
• Lutte contre la région anale après chaque selle.
Chloisma :  Masque de visage.
C.A.T :
• En absence de En absence de complication, le traitement consiste à suivre quelque règle d’hygiène.
• Crème et écran total
• Suppression de cosmétique ou produit de maquillage
Rassurer la femme que ces taches vont s’atténuer ou disparaître après l’accouchement


L’ HYGIÈNE DE LA GROSSESSE ET L’ENSEMBLE DES MESURES PROPHYLACTIQUES DESTINE A PROTEGER LA FEMME ENCEINT ET LE FŒTUS
1- Hygiène digestifs
 Doit être riche et varié.
 Soins dentaires ne sont pas CI, mais la plupart du temps nécessaire.
 L’hygiène vestimentaire : se protége du froid en hiver.
 La ceinture de grossesse n’a pas d’utilité les 1ers mois.
 A une période avancé l’intéressé peut juger elle même l’opportunité du port de cette accessoire de grossesse.
 Soutien gorge confortable adapte à sa taille après l’augmentation du volume des seins.
 Eviter les talons très hauts et trop plats.
2- Soins corporels
 Douche est préférable.
 Eviter les bains mores.
 Pour les sorties nocturnes doivent être rares.
 La femme à besoin de période de sommeil prolongé.
 Doit éviter le contacte avec les foulles où il y’a risque de contagion.
3- Voyage
 Interdire les voyages si grossesse a risque ou si antécédent obstétricaux défavorable.
 Interdiction au cours des deux derniers mois quand le lieu de séjour choisi est dépourvu de ressource obstétricale.
 Voyage par voiture est déconseillé, train plus confortable.
4- Sport
La sportive peut continuer avec modération
Eviter les exercices violant
Natation est autorisée
Marche : excellent exercice.


MÉTRORRAGIE & LA GROSSESSE

1- Métrorragie du 1er trimestre
A- Menace d’avortement et d’avortement spontané
Définition : C’est un avortement est interruption de la grossesse avant 28 semaines, avant trois mois c’est un avortement précoce et après trois mois c’est un avortement tardif.
a- menace d’avortement spontané
Clinique :
• Métrorragie continues après retard des règles.
• Douleurs pelviens sous forme de crampe utérine
• Au touché vaginal = un col fermé parfois perméable à la palpe du doigt
Paraclinique :
• Echographie
• Dosage hormonale HCG.
C.A.T :
• Surveillance
• Si vitalité de l’œuf compromise s’abstenir
• Si vitalité n’est pas compromise : * Repos
* Antispasmodique
* traitement hormonal (progestérone)
* traitement de l’étiologie (infection urinaire )
b- Avortement en cours
Clinique :
• Métrorragie abondante
• Contraction utérine +++
• Col perméable au doigts
• L’œuf est sont expulsé, soit entrain de le faire.
C.A.T :
• Avant 12 semaines : s’abstenir est laisser l’expulsion spontanée de l’œuf.
• Après 12 semaines :
• Après curetage, traitement prophylactique :
* ATB
*  Utérotomique (regenére la paroi utérine)
*  Pilule normo -  phasique
* si l’interruption volontaire de la grossesse, donne un sérum antitétanique.

B- La grossesse ectopique GEU
Définition : c’est la nidation de l’œuf en dehors de la cavité utérine.
Signe fonctionnel :
• Aménorrhée inconstante.
• Métrorragie de couleur noirâtre minime et répété.
• Douleur pelvien d’intensité variable unilatérale, parfois diffusé à tous la pélvis.
• Lipothymie et diminution de la tension artériel.
Signe physique :
• Au palpe abdominale : douleur ou même de la fosse iliaque.
• Examen ou spéculum : met en évidence un saignement provenant du col, violé avec absence de glaire
• Au touché vaginal : associé au palpé : utérus petit ramolli ; ne correspond pas à l’âge gestationel, col fermé parfois au palpé une masse latérale - utérine unilatérale douloureuse.
• Au touché rectal a le cri de Douglass.
Complication : Hémorragie
Examens complémentaires :
• Dosage hormonal
• Echographie
• Cœlioscopie
• Ponction de Douglass.
Traitement :
• mettre en condition + réanimation
• traitement chirurgicale : sl pangectomie (ablation du Tromp).
• Antibiothérapie
• Contraception pour éviter les récidives.

C- Le mole hydatiforme
Définition : c’est un œuf pathologique caractérisé par un aspect macroscopique de villosités kystiques et un dysfonctionnement vasculaire au niveau des villosité choriales.
Signe :
• Hémorragie dans le 2ème , 3ème et mois molé de sérosité.
• Signes symptomatiques de la grossesse exagérés.
• Signe gêneuse : pâleur, anémie, vertige, la malade maigrie.
• Signe physique : à l’inspection + palpation.
L’utérus est plus gros que l’âge gestationnel.
• Si avortement en cours : vésicule de différente taille
Examen complémentaire :
• Dosage de βHCG = augmentation de taux
• Echographie
C.A.T :
• Mise en condition de la femme.
• Evacuation de l’utérus soit spontanée ou par aspiration sous perf. D’ocytocique
• Révision utérine
• Surveillance clinique et biologique ou cours de deux ans qui suivent l’évacuation.
* Si le taux de βHCG se normalise ou bout de 4 à 6 semaines  guérison
* Si le taux de βHCG reste élevé  signe de concere (malignité).

2- Hémorragie du 2ème et 3ème trimestre

A- Placenta prévias
Définition : C’est l’insertion visqueuse anormale du placenta, elle peut être centrale ( couvre totalement le segment inférieur
Signe :
• Hémorragie spontanée, brusque, sang rouge indolore abondance variable.
• T.V : signe de matelas si placenta recouvrent ou langelle placentaire si placenta marginale.
• Les BCF : sont souvent normaux.

Examen complémentaire :
• Echographie
C.A.T :
• pendant la grossesse : * hospitalisation + repos au lit
 * groupage + NFS
 * Voie veineuse + Antispasmodique.
• pendant le travail   : * Mettre en condition le femme
         * Si placenta central (césarienne)
         * Si placenta latérale ou marginale.
         On évalue l’état de la femme + fœtus.
B- Décollement prématuré de placenta normalement inséré (HRP)
Définition : c’est accident aigu du 3ème trimestre de la grossesse dù au décollement prématuré du placenta normalement inséré, il est en hématome rétro- placentaire
Clinique :
• Début brutal
• Douleurs abdominale violentes et persiste de l’utérus (en bas)
• Hypertonie, absence de relâchement de l’utérus ( en bas)
• Hémorragie caché (faible, noirâtre).
• Signe de choc
• Souvent signe de pré-eclampsie (HTA au cours de la grossesse
• Absence de BCF (souvent).
•
Complication :
• Coagulation intravasculaire disséminé (CIVD)
C.A.T : objectifs doivent être atteinte :
• Traitement du choc
• Arrêt de l’hémorragie
• Evacuation
• Correction de l’anémie

C- Les rupture utérine
Définition : Toute solution de continuité non chirurgicale de l’utérus et consédéré comme rupture utérine, il y a ruptures spontanées qui suivent sur utérus cicatriciel et la rupture provoquée.
Situation risque élevé de RU :
• Travail prolongé et obstructif.
• Utérus cicatriciel.
• Traumatisme utérine : expressions utérines intempestives/
• Utilisation non contrôle d’ocytocique
• Si utérus sein : recherche les signes de prérupture, douleurs abdominale importantes.
• Si rupture consommée : douleurs, hémorragie fœtus en dehors de l’utérus : et de choc
• Si utérus cicatriciel : douleurs de la cicatrice (saignement + etat de choc)
• Après accouchement : devant toute hémorragie de la délivrance  révision utérine .
C.A.T :
• Arrêter la perfusion d’ocytocine s’elle existe
• Mise en condition
• Traitement chirurgical
• Antibiothérapie
• Si fœtus vivant  prévoir la réa de nouveau né
• Si grande rupture hystérectomie (ablation de l’utérus)
• Si petite rupture suture comme une césarienne.







ANÉMIE & GROSSESSE

1- Définition
C’est diminution de la masse d’hémoglobine disponible dans le sang à un aux inférieur à 0.5g/100ml.

2- Etiologie
• Diminution des apports alimentaires
• Un apport insuffisant d’acide folique.
• Facteurs prédisposant sont :
* Hémorragie avant ou pendant la grossesse
* Grossesses rapprochées
* Parasitoses intestinales
* Paludisme
* Prise de médicaments anti- épileptique
3- Signe clinique
 Signes fonctionnels :
* Asthénie profonde physique et psychique
* Essoufflement
* Palpitation
* Inappétence ( fatigue générale)
* Anémie grave : œdèmes.
 A l’examen
* Visage pale
* Les doigts d’une pâleur d’ivoire
* Longue lisse
* Muqueuses décolorées
 examen complémentaire :
* NFS
* Myélogramme
 Evolution : en l’absence de traitement, l’anémie sera long à réparer traiter correctement la guérison  quelques semaines.

 Complication :
* Maternelles :  Hémorragie de la délivrance
 Choc hypovolimique
 L’infection
 Les phlébites
* Fœtales :  Retard de croissance intra- utérin
 Souffrance chronique fœtale
 Hématome rétro- placentaire
 Des anomalies neurologiques
4- Traitement
 traitement prophylactique :
* Alimentation riche en fer
* Alimentation riche en acide folique
* Hygiène alimentaire
 Traitement étiologique :
* Le fer par voie orale
* L’acide folique
* Dans les cas graves : hospitalisation + transfusion
L’ INCOMPATIBILITÉ FOETO – MATERNELLE

1- Définition
C’est un accident retrouvé chez la femme Rh- qui a été immunisée par les hématies Rh+, par transfusion de sang ou à l’occasion d’un grossesse où le Rh du fœtus est positif.
2- Clinique
Le bébé présente un ictère hémolytique rapide, il peut débuter à la naissance au niveau du cordon, s’ettend en suite au niveau du tégument en 24h ?
Signes associés :
• Anémie
• Hépato splénomégalique
• Augmentation de biluribine, risque d’atteint du noyaux gris  ictère nucléaire.
3- Evolution
• Sans traitement  ictère musculaire induit la mort.
• Dépisté précocement ex sanguino- transfusion.
4- Rôle infirmier
 Pendant la grossesse : * Groupage
* Interrogatoire
* Suivie
 Pendant l’acte : * Vérifier le groupage
* Groupage de bébé Rh+ et mère Rh- test de combs
* Injection de gammaglobuline (Anti D) dans les 48h à 72h après l’accouchement
* Montrer le bébé au pédiatre


LA GROSSESSE MULTIPLE OU GÉMELLAIRE
1- Définition
C’est le développement simultané de deux fœtus ou plus dans la cavité utérine, c’est une grossesse à risque élevé car il y a risque d’accouchement prématuré.

2- Etude clinique
a- L’inspection
 Le volume de l’utérus est important par rapport à l’âge de la grossesse.
 La hauteur utérine est au alentour de 40cm.
 Les signes de compression ; les membres inférieurs sont œdémaciés avec apparition de varices
b- Palpation
Dans certains cas on peut percevoir les quatre épaules fœtaux, ou on peut palper seulement les deux têtes.
c- Touché vaginal +++ important
d- L’auscultation
On peut entendre les BCF en deux foyers différents.
e- Examens complémentaires
Radio du contenu utérin
Dosage des HCG augmente
Echographie .
f- Evolution
 Avortement
 Accouchement prématuré
 Pré- éclampsie
 Placenta préavis
 Complication au cours de l’accouchement : accrochages des deux têtes fœtales, inerties.
3- Rôle infirmier
Conseiller repos à partir de 30ème semaine
Hygiène alimentaire
Surveillance de la TA ; albuminurie et poids.
œdèmes
LES CARDIOPATHIES & GROSSESSE
Etiologie
A-Cardiopathies à origine rhumatismales
 Rétrécissement mitral
 Insuffisance mitrale aortique
 Certain malade portant des vulves artificielles.
B- Cardiopathies congénitales
Dont certains formes cyanogènes
 Influence de la grossesse sur la cardiopathie :
Grossesse }  -Surcroît de travail pour la pompe cardiaque
-Surcharge circulatoire -Si le cœur est fatigué : décompensation
-Relativement cirrhose de retour -Signes d’insuffisance cardiaque
-  de débit cardiaque et de la massa sanguine -Encombrement pulmonaire (OAP)
 Influence de la cardiopathie sue la grossesse :
 de la perfusion placentaire
 Accouchement prématuré
 Avortement
 Hypotrophie fœtale
 Souffrance fœtale chronique avec retard de croissance intra- utérine.
D- C.A.T
Avant la grossesse :
Les femmes cardiaques doivent faire un bilan cardiaque autorisant ou interdisant la grossesse.
Au cours de la grossesse :
 Demande le carnet pour s’assurer du diagnostic.
 La cardiaque doit être suivie de prés par le cardiologue et l’obstétricien
 Repos et régime sans sels
 Traitement médical : digitaliques et diurétiques
 La vit K est CI (risque tératogène)
 Dans certain cas : hospitalisation
 Surveillance fœtale
 Dans les cas graves : interruption thérapeutique de la grossesse.
Pendant l’accouchement :
 Position assise + O2 au cours du travail
 Au moment de l’expulsion, position 1/2 assise
 Eviter les efforts expulsifs : épisiotomie, forceps, ventouse.
Dans les suites de couches :
Levé précoce
Anti_ coagulant
ATB
Le stérilet est CI
La ligature de trompe peut être nécessaire si l’état de la femme s’aggrave .




LA TUBERCULOSE PULMONAIRE & LA GROSSESSE

1- Action de la grossesse sur la femme
Tuberculose ancienne et guérie : Grossesse normale, la plupart des cas sans complication, mais sous surveillance au centre CDST pour dépister le réveil de la maladie.

Tuberculose récente : la grossesse  sera une aggravation de la maladie retard de la guérison. Une poussé évolutive peut êtr observer au 1ère trimestre ou dans les suites de couches.
• Fièvre
• Amaigrissement
• Cachexie
• Aggravation des signes radiologiques
• Extension des lésions
• Réapparition des BK dans les crachats
• Au moment de l’accouchement des complications graves peuvent apparaître :
* hémoptysie
* pneumothorax
* dissémination hématogène : méningite tuberculeuse, tuberculeuse rénale ou osseux.

2- Action de la tuberculose sur la grossesse
Dans les formes graves : avortement : accouchement prématurée, souffrance fœtale. Le danger sur le nouveau né est la contagion poste natale.

3- Rôle infirmier
Pendant la grossesse :
• Interdire la grossesse si stabilisation de la maladie moins de deux ans.
• Si le cas est stabiliser plus de deux ans  surveillance ay CDST
• Si tuberculose active dépisté : repos, traitement ; surveillance régulière
Pendant le travail :
• Raccourci le travail
• Compenser le défit en O2
• Eviter les effort expulsifs.
Dans les suites de couche :
• Saler le N-Né si BK positif
• Veiller à alimenté l’enfant par le lait artificiel
• Vaccin BCG le plutôt possible
• Interdire l’alitement maternel
• Surveiller la mère par un bilan complet : Clinique, radiologique ; bactériologique.

DIABETE & GROSSESSE

1- Différents diabètes
 Diabète insulinodépendance
 Diabète non insulinodépendance
 Diabète gestationnel
Le cas est soit connu, on dépiste lors des consultation prénatale, par une glycémie à joint et une recherche de sucre dans les urines.

2- Retentissement de la grossesse sur le diabète
Hypoblycemie au début de la grossesse
Acidocétose : au dernier mois de la grossesse
Aggravation des signes oculaires
Apparition ou aggravation d’une néphropathies
Risque d’infection grave

3- Retentissement du diabète sur la grossesse
 Risque d’avortement spontané
 Malformation congénital
 Pré-eclampsie et ses complication
 Hydrmniose
 Mort intra-utérine
 Souffrance fœtale chronique
 Macrosomie dystocies au cours de l’accouchement

4- Surveillance de la diabétique
Diabète surveillance :
Par l’obstétricien et l’endocrinologue
 Alimentation équilibrée
 Les sulfamides hypoglycémiants sont CI
 Le traitement est à base d’insuline ordinaire en adaptant les doses selon la glycémie
 Hospitalisation en fin de grossesse
surveillance obstétricale :
 Hauteur utérine
 Mouvements actifs
 BCF
 Recherche des oedèmes
 Poids
 TA
 Echographies
 Dosage de l’HCG
Enregistrement du BCF
C.A.T :
 Hospitalisation les dernières semaines de la grossesse
 Si diabète équilibré + éléments obstétricaux favorables  déclenchement du travail provoqué à 8 mois1/2
 Si antécédents de mort fœtal inutéro  césarienne
 Si diabète instable souffrance fœtale  extraction prématurée entre 36ème et 37ème semaine.

5- Prise en charge du N-né de la diabétique
C’est un bébé fragile souvent prématuré :
 Mesure des PH sanguin
 Injection des HCO3 pour corriger l’acidose
 Apport hydrique + glycedique
 Calcium + Vit K1.

6- Accidents redoutable en période neo- natales
 Hypoglycémie
 Hypocalcémie
 Détresse respiratoire
 Hémorragie méningé
 Infection

TOXÉMIE GRAVIDIQUE OU PRE-ÉCLAMPSIE

1- Pré-éclampsie modérée
HTA + protéinurie  30.g/24h
Ou ++ (bandelette réactifs) après 20 semaines.

2- Pré-eclampsie sévère
HTA : Pression A 16/H + signes cliniques graves :
 Système nerveux central : céphalées, bourdonnement d’oreille, troubles visuels cessite, mouches…
 Cœur + poumon : œdème des poumon, cyanose, polypnée, tachycardie, essoufflement TA 16/
 Foie + App. Digestif : douleur épigastrique et/ ou hypocondre droit, vomissement de fin de grossesse, ictère
 Reins : oligurie  500ml/j, urines foncées, hématurie microscopique, protéinurie  2g       ou +++
 Coagulation : pétéchies, hémorragie digestive, hématurie macroscopique.
 Souffrance fœtale : Petite hauteur utérine, diminution des mouvement actifs de fœtus, MFIU (Mort Fœtal Intra-Utérine)
 HRP : (Hormone retroplacentaire), métrorragie en absence de placenta previa, hypertonie utérine, SFA
 Protéinurie : ++++ 2g
3- Etiopathogénie
 Survient le plus souvent chez les I pares jeunes au 3ème trimestre.
 Ischémie utérus_ placentaire (mauvais échange) .
4- Complication
 HRP (décollement prématuré du placenta)
 Eclampsie
 Mort inutéro
 Hypotrophie

5- Bilan et examens paraclinique
 Clearance de l’urée et de la créatinine
 Protéinurie de 24h
 Examen de fond d’œil.
6- C.A.T & traitement
La pré--éclampsie modérée :
 Repos
 Diète normale
 Traitement médical (hypotenseurs)
 Signes de gravités  hospitalisation.
 Surveillance : TA, diurèse, poids, fœtus
 Evaluation de l’état maternel + fœtale  accouchement
 Pré- éclampsie sévère :
 TA 16    +   protéinurie +++
 Décubitus latérale gauche + oxygénothérapie
 Voie veineuse  SS 500mg/1h
 Hydralzine 5mg en IV directe + 20mg en IM
 Surveillance de la TA/30minutes ; si PAD  TA    5mg en IVD
 Surveillance de la respiration, la conscience, le fœtus si convulsion  diazépam en IVD

"Ne jamais laisser la femme seul  car risque de convulsion ".

LA CRISE D’ECLAMPSIE



1- Définition
C’est une crise convulsive, faite de 4 phases :
• Phase d’invasion : contracture (cou, face)
• Phase tonique : contractures généralisées  Apnée + morsure de la langue
• Phase clinique : reprise de la respiration (irrégulière)
• Phase de coma

2- La C.A.T
• Facilité la respiration : Intubation
• Arrêter la convulsion : Diazépam 2mg IVD très lente
• Traitement de l’HTA
• Stabilisation de l’état maternel
• Evaluation  évacuation (Accouchement).
LA SYPHILIS & LA GROSSESSE


1- Définition
C’est une infection ST

2- Influence de la grossesse sur syphilis
• Période primaire :
 Les délais d’incubation sont souvent réduits
 Le chancre augmente de volume et s’accompagne d’œdème
 En l’absence de traitement  peut se prolonger jusqu’au terme

• Période secondaire :
 Les signes généraux sont plus intenses

3- Influence de la syphilis sur la grossesse
 Le passage transplacentaire du tréponème se fait après 16 semaines d’aménorrhée, sont incluses sur grossesse se traduit par la possibilité :
 D’avortement tardif avec rétention placentaire
 D’accouchement prématurée avec rétention placentaire
 Hydraminios
 Mort fœtal in- utero
 Obstacle préavis (chancre au niveau du col)
 Anomalies placentaire

4- Influence du syphilis sur le nouveau né vivant
 Si la mère non traitée ou traitement tardivement le nouveau né peut être porteur de syphilis congénital
 Peut avoir des signes chronique évocateurs de syphilis (signes cutanés, muqueux, lésion viscérales)
 La maladie est inapparente   décelée par examen sérologique
 Le syphilis congénitales a révolution tardive se traduit par des attentes oculaires, (cécité) ; osseuse ou neurologique.

L’ACCOUCHEMENT NORMALE

Présentations Repère Pronostic
Sommet Occiput, fontanelle lambda Accouchement. normale
Face Mention :* postérieur * antérieur Post. césarienne/Ant. : acct. normale
Bregma (fontanelle ant.) Fontanelle bregma Dystocique
Front Nez Césarienne
Siége Sacrum Dystocique
Epaules Césarienne
Définition C’est l’ensemble de phénomène qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et ses annexes hors les voies génitales de la femme, avant 37 semaines est prématurée et avant 28 semaines fausse couche active.
L’accouchement se fait en 3 phases :
• Le travail
• L’expulsion
• Délivrance
Trois éléments interviennent dans l’accouchement :
• Le mobil fœtal
• La filière génitale ( bassin)
• L’utérus
Les phases d’accouchement
Phase n°1 : Le Travail
Les signe d’entrés en travail sont :
• Apparition des contractions : involontaires, intermittentes, rythmiques, régulières au début espacé de 15 à 20min ; puis de 2 à 3min en fin de travail. La  duré de la contraction est de 15 à 20 secondes au début et de 30 à 45 seconde en fin.
• La perte du bouchant muqueux
Les effets des contractions utérines :
• Effacement du col
• Dilatation du col
• Formation de la poche des eaux
• Progression du mobile fœtale dans la filiére génitale (orientation amoindrissement) :  - engagement
         - descente + rotation
         - dégagement
Phase n°2 : L’EXPULSION
C’est la sortie du fœtus caractérisée par des poussées.          
Phase n°3 : La  Délivrance :
Dernier temps de l’accouchement
• Décollement du placenta
• Expulsion du placenta
• Hémostase
Les présentations


SOINS SYSTÉMATIQUE DU NOUVEAU NE NORMAL

1- BUTS
 Vérifier la bonne adaptation à la vie extra- utérine
 S’assurer de l’absence de route malformation congénitale majeur
 Favorisé l’installation d’une relation mère- enfant de bonne qualité ;

2- Accueil de nouveau né

 Recevoir le nouveau né dans un champ stérile
 Assécher, changer le champ humide
 Le mettre en position déclive
 L’aspirer
 Stimuler et évaluer :
• Nouveau- né normale  terminer les autres soins
• détresse respiratoire   respiration + O2
Geste à faire en salle d’accouchement :
 Prévenir l’hypothermie : table chauffante ; assécher rigoureusement, jeter la serviette humide
 Libérer les vois aériennes : position, aspiration, bronche puis nez
 Stimuler la respiration : stimulation tactile
 Evaluer le nouveau né (Score d’Apgard) :  * respiration, * rythme cardiaque, * coloration

Indice d’Apgard 0 1 2
Rythme cardiaque Nul  100bat/min  100bat/min
Réflexibilité à la sonde Pas de reflex Petit mouvement Mvt net et cri
Respiration Absente Cri faible Cri rigoureux
Tous musculaires Inerte Flexion modérée des extrémités Bonne flexion des extrémité
Couleur de la peau Bleu ou pale Tégument rose+ extrémités bleus Uniformément rose
Si l’indice est :
• de 8 à 10 : Apgard normal
• de 4 à 7 : Apgard médiocre
• de 0 à 3 : Apgard Mauvais   Nécessite une réanimation.


LE NOUVEAU NE NORMAL

Il a une bonne motricité spontanée
Son cri est vigoureux
Sa peau est recouverte de verni casèosa (crème blanchâtre)
Sa coloration est rose ; il a sur la peau un fin duvet
Il a sur le nez et le montant le milium
Son cou est court
Sont thorax, les mamelon font saillir la glande mammaire un diamètre de 7mm
Sa respiration est abdominale.

Sonis de nouveau né :
Dés sa naissance on reçoit dans un champ stérile tiède et sec
Le manipuler avec douceur, l’assécher et changer le champ humide par un autre sec
Le mettre en position déclive sur table chauffante
Dans les cas normaux l’enfant respire et cri tout de suite, si les voies respiratoire sont encombrées, les décubitus par une sonde d’aspiration ou une poire

 Soins de l’ombilic :
Après son expulsion hors les voies génitales, si le nouveau né n’a pas besoin de réanimation, attendre quelque moment avant la section du cordon ombilicale pour permettre au nouveau né de recevoir une partie de sang contenu de placenta. L’hémostase du cordon est fait soit par un champ stérile en plastique soit par un fil de soie ou lin stériles, la section est fait à 1cm du champ ou du fil. La tranche de section est autour de l’abdomen de l’enfant.

Soins des yeux :
On nettoie les conjonctives avec un tampon de coton imbibé d’eau stérile ou bouillit
Installer quelque gouttes de colure les paupières pour prévenir les ophtalmies purulentes du nouveau né.

L’examen de nouveau né :

la cotation d’apgard :
C’est une méthode objective d’évaluation de l’état d’un nouveau né à la naissance.

la recherche de malformation congénitale :
Au niveau du crâne : apprécier les fontanelles, rechercher les sutures
Au niveau des yeux : rechercher une microphtalmie, une exophtalmie
Au niveau des oreilles : apprécier leur implantation, leur taille, leur forme, la symétrie
La bouche : recherche une division palatine, un bec de lièvre, une grosse longue qui fait penser à un hypothyroïdie, une paralysé faciale, un frein de la longue, une atrésie des choanes ; ou une atrésie de l’œsophage
Le cou : un hématome ou fracture de la clavicule
Le thorax : les mamelon (par la palpation), tirage du gril costal et du sternum ( insuffisance respiratoire)
L’abdomen : ballonnement abdominale, vérifier l’émission de méconium, hernie ombilicale, ompholocelle, paroschisis (diffère de l’ompholocelle par les visières qui sort sans paroi).