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Hygiène hospitalière

Published on: mercredi 26 mars 2014 //



§  Hygiène : Ensemble des principes, des pratiques individuelles ou collectives visant à la conservation de la santé, au fonctionnement normal de l'organisme : Avoir une bonne hygiène de vie. Hygiène alimentaire.
§  Ensemble des soins apportés au corps pour le maintenir en état de propreté : Hygiène du cuir chevelu.
§  Qualité de quelqu'un qui respecte les principes visant à conserver la santé et la propreté.
§  Ensemble des conditions sanitaires des lieux publics et des lieux de travail.
Par extension, on parle aussi d'« hygiène de vie », « hygiène alimentaire » et d'« hygiène mentale » pour des actions et activités permettant de prévenir l'apparition de troubles, comme la pratique d'un sport, l'abstention de fumer ou de boire de l'alcool, par exemple.

Hygiène hospitalière : Discipline ayant pour objet la prévention des maladies infectieuses à l'hôpital et dans les établissements de soins.
L'hygiène hospitalière fait partie intégrante de l'activité et de la qualité des soins des hôpitaux. Elle est surtout orientée vers la prévention et la lutte contre les infections nosocomiales (contractées en milieu hospitalier), dont sont chargées les équipes opérationnelles d’hygiène qui sont maintenant présentes dans tous les hôpitaux.

La santé :La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.( définition de l’organisation mondiale de la santé)
L'asepsie consiste à empêcher la contamination d'une zone ou d'une surface par des micro-organismes étrangers (bactéries, parasites...). Ce concept émerge de la théorie de Pasteur selon laquelle les micro-organismes existent dans l'environnement, les poussières, l'air, le sol, pouvant entraîner des maladies infectieuses lorsqu'ils contaminent le corps humain.
L'antisepsie : est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer les micro-organismes au niveau des tissus vivants par application d'un produit antiseptique.



Chapitre I :INFECTIONS NOSOCOMIALES



1  DÉFINITION

Le terme nosocomial est issu du grec nosos (maladie), komein : soigner.

Selon l' OMS  , une infection nosocomiale - ou infection hospitalière
peut être définie comme suit : Infection acquise à l'hôpital par un patient admis pour une raison autre que cette infection. Infection survenant chez un patient à l'hôpital ou dans un autre établissement de santé et chez qui cette infection n'était ni présente ni en incubation au moment de l'admission. Cette définition inclut les infections contractées à l'hôpital mais qui se déclarent après la sortie, et également les infections professionnelles parmi le personnel de l'établissement.

Pour les infections de la plaie opératoire, on qualifie d'infections nosocomiales celles survenues dans les 30 jours suivant l'intervention.

Si il y a mise en place d'un implant ou d'une prothèse, le délai est d'une année après
l'intervention.

     Selon le comité des ministres du Conseil de l'Europe du 25 octobre 1984
Une infection hospitalière: toute maladie contractée à l'hôpital, due à des micro- organismes, cliniquement ou microbiologiquement reconnaissables, qui affecte soit le malade du fait de son admission à l'hôpital ou des soins qu'il y a reçus, en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire, soit le personnel hospitalier, du fait de son activité, que les symptômes de la maladie apparaissent ou non pendant
que l'intéressé se trouve à l'hôpital.

     Selon la circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 du décret 88-657 du 06 Mai 1988 (
relatif à l'institution des comités de lutte contre les infections nosocomiales, il s'agit de :  

     toute maladie provoquée par des micro-organismes

     contractée dans un établissement de soins par tout patient après son
admission, soit pour hospitalisation, soit pour y recevoir des soins
ambulatoires

     que les symptômes apparaissent lors du séjour à l'hôpital ou après
     que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique ou microbiologique, données sérologiques comprises, ou encore les deux à la fois.
Ces caractéristiques concernent aussi les personnels hospitaliers en raison de leurs
activités.

Une infection est dite associée aux soins, si elle survient au cours d'une
prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient et si elle n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque l'état infectieux au début de la prise en charge n'est pas connu précisément, un délai d'au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d'incubation est couramment accepté pour définir une IAS.

2-  LES GERMES EN CAUSE
Les agents infectieux responsables des infections nosocomiales sont des micro-organismes
: parasites et champignons, bactéries, virus, agents transmissibles non conventionnels (ATNC) tel que les prions.


Chaque individu est porteur d'une flore qui lui est propre.

Les zones "d'habitat" préférentiel des micro-organismes sont les :

     zones de plis : aisselles, plis sous-mammaires, ombilic, mains, sillons inter-digitaux,
ongles, périnée, plis inguinaux

     zones pileuses : cheveux et barbe, aisselle, pubis

     muqueuses : nez et bouche, muqueuses génitale et anale.

3 - LES TRANSMISSIONS
Une infection peut être générée par :

     des micro-organismes provenant d'un environnement contaminé : l'infection est dite exogène

     des germes hébergés par le patient : l'infection est dite ENDOGENE


3.1 - Les infections exogènes ou infections croisées

La transmission des infections exogènes fait intervenir des sources de contamination ou
réservoir de germes. Ces réservoirs de germes sont représentés :

     par des éléments inanimés contaminés : objet, air, surface, aliments, etc....

     par des êtres humains : le personnel, les visiteurs et les malades eux-mêmes.

Il existe quatre modes de transmission exogène :

Par contact

Il peut être direct de la source au patient, ou indirect par l'intermédiaire d'un "support" entre la source et le patient (mains, objets,..). La transmission manu-portée est prépondérante
dans ce mode d'infestation

Par gouttelette

Ce sont des sécrétions du rhino-pharynx ou du tractus respiratoire, la source est alors proche du patient.

Par voie aérienne

Il s'agit de microorganismes sur support de poussière ou de cellules squameuses, la source peut être distante du patient.

Par dispositifs médicaux, produits biologiques, aliments

Dans ce cas il n'y a pas nécessité de multiplication des micro-organismes sur le support pour que le risque de transmission existe.

3.2 - Infection endogène ou auto-infection

La flore résidente constitue une véritable barrière bactérienne renforçant les défenses immunitaires de l'individu en le protégeant contre des germes potentiellement pathogènes.

L'hospitalisation entraîne une modification de la flore habituelle du patient au bout de 5 jours d'hospitalisation.

Certains gestes invasifs peuvent déplacer des germes d'un endroit où ils sont inoffensifs vers un autre où ils se multiplient différemment et deviennent pathogènes.

4 - LES RISQUES INFECTIEUX LIÉS AU MALADE

Certains patients sont plus à risques de contracter une infection nosocomiale. Il s'agit de patients porteurs de

pathologies chroniques :



        ●   diabète

     insuffisance rénale

     insuffisance hépatique

     incontinence urinaire

     immunodépression (, leucopénie, leucémie, cancer, SIDA)



Certaines pathologies aiguës motivant l'hospitalisation :

polytraumatismes

brûlures


Etat nutritionnel perturbé

La dénutrition est un facteur favorisant important pour tous les sites d'infection.

L'obésité favorise les abcès pariétaux post-opératoires.


De plus l'âge (avant 1 an et après 65ans) peut être un facteur de risque majoré


5 - LES RISQUES INFECTIEUX LIÉS AUX SOINS

La nature et la qualité des soins qu'ils soient diagnostiques ou thérapeutiques, influent sur
le risque de contracter une infection nosocomiale. Nous retrouvons notamment :

Les interventions chirurgicales

Le risque d'infection de plaie opératoire est inégal selon le type d'intervention pratiquée.
Ceci a amené à formaliser une classification des interventions selon la probabilité de contamination de la plaie opératoire (Classification d'Altemeier).

Les actes invasifs

Dans le cadre de l'activité des actes en obstétrique et néonatalogie, on retrouve surtout le
sondage urinaire, le cathétérisme veineux, la ponction, l'intubation-ventilation, la
coelioscopie, le drainage de liquide amniotique

Par ailleurs d'autres facteurs interviennent :

Certains traitements diminuent la résistance à l'infection

corticothérapie prolongée

radiothérapie

chimiothérapie anti-cancéreuse.
 Les insuffisances dans l'organisation des soins

Toute insuffisance dans l'organisation des soins créent de nouvelles portes d'entrée
potentielles d'infection.

Cinq types d'erreur sont particulièrement lourdes de conséquences:

     hygiène des mains  défectueuse
     désinfection insuffisante

     asepsie insuffisante

     stérilisation inefficace

     antibiothérapie aveugle.

Une antibiothérapie aveugle peut entraver la multiplication bactérienne, en s'opposant :

     à la synthèse de la paroi bactérienne (ex : penicilline, vancomycine)

     à la fabrication des protéines bactériennes (ex : aminoside, erythromycine)

     à la synthèse du matériel génétique de la bactérie (ex : quinolone, sulfamides)

Les bactéries développent alors des mécanismes de résistance. Cette utilisation abusive sélectionne les bactéries résistantes à un ou plusieurs antibiotiques

Chapitre II : NETTOYAGE DES LOCAUX ET DES SURFACES

 On retrouve ici le concept d'asepsie progressive : l'entretien des locaux ne demandera pas les mêmes exigences selon les zones : (différentes classification selon les ouvrages).

   La zone 1 n'accueillant pas de malades, les exigences d'hygiène sont à rapprocher
de celles d'une simple collectivité.

   La zone 2 regroupe les secteurs de malades non infectieux ou non hautement sensibles.

   La zone 3 regroupe les patients plus fragile, l'objectif sera d'éviter la propagation des germes.

   La zone 4 concerne les patients au bloc opératoire, les technique et méthode de travail tendront à obtenir une ultra-propreté en évitant l'apport de germes extérieurs.

1- Les deux types de nettoyage

Deux types de nettoyage peuvent être utilisés, qui, tous deux, sont des procédés de contact utilisant un produit, un textile, et une action mécanique (main ou machine).

Nettoyage : Opération d'élimination des salissures (particules, biologiques, liquides...).Pour
ce nettoyage "simple", on utilise un produit détergent : il s'agit d'un produit nettoyant ne contenant pas d'agent anti-microbien .

Bio-nettoyage : procédé de nettoyage d'une zone à risque, destiné à réduire
momentanément la biocontamination d'une surface.

Il est obtenu par la combinaison appropriée :
   d'un nettoyage à l'aide d'un détergent

   d'une évacuation des produits utilisés et de la salissure à éliminer
   de l'application d'un désinfectant.

Le bio-nettoyage s'effectue soit en un seul temps, à l'aide d'un produit détergent-désinfectant, soit en 3 temps : détergent, rinçage à l'eau, puis application du désinfectant.

Les objectifs du bio-nettoyage sont fixés en fonction du niveau du risque de la zoned'application. Le nettoyage est à réserver aux zones à faible risque biologique, et le bionettoyage est fortement recommandé pour les zones de risque 2, 3, 4.

2- LA TECHNIQUE DE NETTOYAGE

Elle doit satisfaire aux objectifs définis : non contaminante, efficace, et faisable en termes 'ergonomie, de temps et de coût.

Sont à proscrire les méthodes qui utilisent le même matériel et la même solution de nettoyage pour plusieurs locaux, de même que celles produisant des particules aériennes ou liquides (balayage à sec, aspiration sans filtres…

Le matériel

Le choix se fait en fonction de la technique (humide, individualisée) et de l'obligation de
désinfecter ce matériel après chaque emploi. Sont autorisés :

   Textiles recyclables thermorésistants

●  Textiles à usage unique

●  Supports sans bois avec ou sans réservoir

●  Aspirateurs munis de filtres à très haute efficacité ou centrale de vide située en étage.

Sont défendus

●  les "serpillières"

●  les éponges

●  supports avec bois

●  aspirateurs non munis de filtres à très haute efficacité
.

L'entretien

Jeter les textiles à usage unique ou laver en blanchisserie, à haute température les textiles recyclables évacués en sacs imperméables .

Bionettoyage  par immersion ou application d'un textile sur le reste du matériel d'entretien (chariot, support, seaux, etc,

En conclusion ,pour assurer un service de nettoyage efficace il faut :
-      du personnel formé,
-      des protocoles,
-      des contrôles.



Chapitre III :LE TRAITEMENT DES DECHETS HOSPITALIERS

Définition des déchets
Au Maroc laloi n° 28-00 de 2006 relative à la gestion des déchets et leur élimination définie les déchets comme « tous résidus résultant d'un processus d'extraction, exploitation, transformation, production, consommation, utilisation, contrôle ou filtration, et d'une manière générale, tout objet et matière abandonnés ou que le détenteur doit éliminer pour ne pas porter atteinte à la santé, à la salubrité publique et à l'environnement».
On peut dire qu’un déchet est l’ensemble de substances ou de matériaux résultant d’un processus de production, de transformation d’un ou de plusieurs produits, dont la détention ou le dépôt risque de nuire à la collectivité et à son environnement. Force est de constater, que la protection de la santé, la salubrité publique et l’environnement sont pris en considération dans la définition de déchets afin de donner plus de valeur à la gestion de ces déchets toutes en respectant l’environnement.
Définition des les déchets hospitalier : déchet issu des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, palliatif ou curatif dans les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire et tous les déchets résultant des activités des hôpitaux publics, des cliniques, des établissements de la recherche scientifique, des laboratoires d'analyses opérant dans ces domaines et de tous les établissements similaires»

Dans cette définition, on constate qu’il y a deux types de déchets hospitaliers. Le premier type concerne tous les déchets issus des activités en relation direct avec les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire et le deuxième type tous les déchets résultant de l’activité des établissements sanitaires. Ces derniers produisent non seulement des déchets proprement médicaux et pharmaceutiques mais aussi des déchets ménagers et assimilés.

1.     La classification internationale des déchets hospitaliers

Selon les directives techniques données par la Conférence des Partis signataires de la Convention de Bâle sur le contrôle des Mouvements Transfrontaliers des déchets dangereux et leur élimination (décembre 2002), les déchets de soins médicaux sont classés comme suit:
a.     Les déchets de soins médicaux sans risques
Comprennent tous les déchets n’ayant pas été infectés .Ils sont similaires aux ordures ménagères ou municipales courantes et peuvent être traitées par les services municipaux de nettoyage. Ils représentent entre 75% et 90%de la quantité totale des déchets de soins médicaux produits par les institutions médicales. Ils peuvent être répartis en trois groupes:
v Les déchets recyclables : Ils comprennent le papier, les caisses en carton, les plastiques ou métaux non contaminés, les cannettes ou verres recyclables, si une industrie de recyclage existe dans le pays.
v Les déchets de soins médicaux biodégradables : Cette catégorie inclut par exemple, les restes alimentaires, les déchets de jardins pouvant être compostés.
v Les autres déchets non dangereux : Sont inclus dans cette catégorie, tous les déchets ne présentant pas de dangers et n’appartenant pas au 1er et 2ème groupe.
b.    Les déchets biomédicaux et déchets de soins médicaux nécessitant une attention particulière
v Les déchets anatomiques humains : Cette catégorie de déchets comprend les parties anatomiques, organes et tissus humains et, les poches de sang.

v Les déchets tranchants et piquants 
v Les déchets pharmaceutiques . Les déchets pharmaceutiques sont divisésen 3 classes :
o   Déchets pharmaceutiques non dangereux:Cette classe comprend des produits pharmaceutiques tels que des infusions de camomille ou les sirops antitussifs qui ne posent pas de danger lors de leur collecte, stockage intermédiaire et traitement.
o   Les déchets pharmaceutiques potentiellement dangereux :Cette classe comprend les produits pharmaceutiques qui présentent un danger potentiel lorsqu’ils sont mal utilisés par des personnes non autorisées. Ils sont considérés comme déchets dangereux et leur gestion doit se dérouler dans des unités d’élimination appropriées.
o   Les déchets pharmaceutiques dangereux : Ces déchets pharmaceutiques comprennent les éléments contenant des métaux lourds ainsi que les désinfectants contenant ces mêmes métaux qui à cause de leur composition requièrent un traitement spécial. Ils doivent être considérés comme déchets dangereux et leur gestion doit se faire dans des unités d’élimination appropriées.

v Les déchets pharmaceutiques cytotoxiques : Les déchets pharmaceutiques cytotoxiques sont ceux qui peuvent provenir de l’utilisation(administration aux patients), de la fabrication et de la préparation de produits pharmaceutiques avec un effet cytotoxique (antinéoplasique). Ces substances chimiques peuvent être divisées en six groupes principaux: les substances alkylées, les anti-métabolites, les antibiotiques, les plantes alcaloïdes, les hormones et les autres. Un risque potentiel pour les personnes qui manipulent les produits pharmaceutiques cytotoxiques provient surtout des propriétés mutagènes, carcinogènes et tératogènes de ces substances. En conséquence, ces déchets posent un danger et les mesures qui doivent être prises doivent également inclure les mêmes dispositions que celles requises par la Médecine et Sécurité du travail.

v Les déchets sanguins et les fluides corporels : Ils comprennent les déchets qui ne sont pas catégorisés comme infectieux mais sont contaminés par du sang humain ou animal, des sécrétions et des excrétions.

c.      Les déchets infectieux et hautement infectieux

Dans cettecatégorie, on distingue deux groupes dépendant du degré d’infection qui leur est attribuée.
v Les déchets infectieux : Les déchets de ce type proviennent typiquement des lieux suivants : les salles d’isolation des hôpitaux ; les salles de dialyse ou les centres de traitement des patients infectés par les virus de l’hépatite (dialyse jaune) ; les unités de pathologie ; les salles d’opérations ; les cabinets médicaux et les laboratoires qui traitent spécialement les patients souffrant des maladies citées plus haut.
v Les déchets hautement infectieux : Ils comprennent, Toutes les cultures microbiologiques dans lesquelles un quelconque type de multiplication d’agents pathogènes s’est produit. Ils sont produits dans des instituts travaillant dans le domaine de l’hygiène, de la microbiologie et de la virologie ainsi que des laboratoires, des cabinets médicaux et établissements similaires. Les déchets de laboratoire (cultures et stocks contenant des agents biologiques viables artificiellement cultivés pour augmenter leur nombre de manière significative, y compris les contenants et les équipements utilisés pour transférer, inoculer et mélanger des cultures d’agents infectieux et les animaux de laboratoire contaminés).

d.    Les autres déchets dangereux

Cette catégorie de déchets n’appartient pas exclusivement au domaine médical. Elle comprend les substances chimiques gazeuses, liquides et solides à haute teneur en métaux lourds comme les batteries, les conteneurs pressurisés, etc.
Les déchets à haute teneur en métaux lourds et leurs dérivés sont potentiellement très toxiques.Ils sont considérés comme un sous-groupe des déchets chimiques et doivent être traités comme tels.
         Les conteneurs pressurisés se composent de conteneurs pleins ou vides ou, de boites métalliques d’aérosol, contenant du liquide, gaz ou poudre sous-pression.
e.   Les déchets de soins médicaux radioactifs
Les déchets radioactifs comprennent les liquides, gaz et solides contaminés par des radionucléides dont les radiations ionisantes ont des effets génotoxiques. Les rayons ionisants qui concernent la médecine incluent les rayons X et γ ainsi que les particules α- et β -.

La classification nationale des déchets hospitaliers :

         Le décret du21 mai 2009 relatif à la gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques a prévu une classification des déchets hospitaliers selon la spécificité et la nature du risque qui peuvent engendrer en cas de manipulation.
L’article 3 dudit décret a classé ces déchets en quatrecatégories. Ces catégories sont classées comme suit :

v Catégorie I :Cette catégorie comporte quatre types de déchets : les déchets comportant un risque infectieux, les organes et tissus humain ou animaux non identifiables, le matériel piquant et tranchant, et les produits et dérivés sanguins.

o   Les déchets comportant un risque d’infection (DCRI) : Les déchets comportant un risque d’infection contiennent des micro-organismes viablesou des toxines susceptibles de causerdes maladies à l’homme ou à l’animal.Ces déchets provenant des services de médecine, de chirurgies par des maladies infectieuses, de réanimation, d’hémodialyse (liquide biologique, objets souillés), desblocs opératoires et des laboratoires.
o   Les organes et tissus humain ou animaux non identifiables : Les déchets anatomiques sont des pièces opératoires, membres d’amputation, tissushumains, provenant des blocs opératoires, des salles d’accouchement, des laboratoiresd’anatomopathologie.
o   Les produits piquants et tranchants : Plusieurs objets peuvent devenir des déchets piquants et tranchant après leur utilisation, lors des activités de soins aiguilles à suture ou à injection, ampoules, seringues, lames debistouri, rasoirs etc.…
o   Les produits et dérivés sanguins : Le sang et ses dérivés, le matériel à usage unique provenant des unités de dialyse, deslaboratoires d'analyse, des blocs opératoires (circuits de circulation extracorporelle),membranes et reins à usage unique et Les déchets des centres de transfusion sanguine.

v Catégorie II : Cette catégorie se compose de deux types : Les médicaments et produits chimiques et biologiques non utilisés, avariés ou périmés et les Déchets cytostatique et cytotoxique.

v Catégorie III : Organes et tissus humains ou d'animaux aisément identifiables par un non spécialiste, ce type de déchets se diffère des organes et tissus humains ou d’animaux non identifiables.

v Catégorie IV : Les déchets ménagers et assimilés se composent de plusieurs types et sont semblablesaux déchets domestiques :

o   Les déchets hôteliers ou d'hébergement : Ces déchets, qui ne comportent pas de déchets issus des lits des malades, sont constitués des déchets de nettoyage, des récipients divers, de produits d'entretien, de poussières… etc. En plus des sacs en plastiques et des sacs en papiers contenant des déchets domestiques divers.
o   Les déchets de restauration : Ils correspondent aux déchets habituels d'une cuisine, d'un libre-service de restauration rapide ou de magasin. Déchets d'emballage (cartons, cageots, boîte de conserve,...), déchets d'épluchures et de préparations alimentaires, repas non servis et denrées non consommées, vaisselle cassée, objets à usage unique (serviettes, barquettes, plats,...).
o   Les déchets de jardin : ils contiennent des feuilles et fleurs fanées, des branches et gazon coupé…etc.

Risques associés aux déchets biomédicaux et aux déchets de soins médicaux

1.     Typologie des risques

a.  Risques associés aux déchets infectieux :
Les déchets infectieux peuvent contenir une grande variété de micro-organismes pathogènes, qui peuvent infecter le corps humain par les voies suivantes : absorption par une fissure ou une coupure de la peau (injection),absorption à travers les muqueuses et, plus rarement, inhalation ou ingestion.
b.  Risques associés aux déchets piquants ou tranchants
Les déchets piquants ou tranchants peuvent non seulement provoquer des coupures et des perforations, mais aussi infecter les plaies par les agents qui les avaient auparavant contaminés. En raison de ce double risque de blessure et de transmission d'une maladie, la gestion de ces déchets est considérée comme problématique. Les principales maladies préoccupantes sont des infections transmissibles par introduction sous-cutanées de l'agent, par exemple, les infections virales empruntant la voie sanguine.
Les aiguilles de seringue sont une source d'inquiétudes particulière car elles constituent une proportion importante des déchets piquants ou tranchants, et sont souvent contaminées par le sang des patients.
c.   Risques associés aux produits chimiques et pharmaceutiques
Nombre de produits chimiques et pharmaceutiques utilisés dans les établissements de soins médicaux sont des produits chimiques dangereux, toxiques, corrosifs, inflammables, réactifs, explosifs, sensibles aux chocs, cytotoxiques ou génotoxiques .  On retrouve une partie de ces produits dans les déchets biomédicaux et les déchets de soins médicaux, après leur utilisation ou lorsqu'ils deviennent inutiles. Parmi ces produits on trouve le mercure contenu dans les thermomètres, piles et sondes. Aussi les désinfectants forment un groupe particulièrement important de produits chimiques dangereux.
Ces produits peuvent provoquer des effets très toxiques, par exposition aiguë ou chronique, et des lésions, y compris des brûlures. L'absorption de substances chimiques ou pharmaceutiques à travers la peau ou les muqueuses, ou encore par inhalation ou ingestion, peut entraîner une intoxication.
              Les résidus chimiques rejetés dans les eaux d'égout peuvent avoir des effets toxiques sur le fonctionnement des stations de traitement des eaux usées utilisant des processus biologiques, ou sur les écosystèmes naturels des milieux récepteurs.
d.    Risques associés aux déchets cytotoxiques

         La gravité des risques qui menacent le personnel de soins médicaux manipulant desdéchets cytotoxiques résulte de la combinaison des effets de la substance toxique et de l'ampleur de l'exposition pouvant intervenir pendant la manipulation ou l'élimination de ces déchets. Une exposition à des substances cytotoxiques peut se produire dans le cadre de soinsmédicaux, au cours de la préparation de ces substances, avant le traitement. Les principales voies d'exposition sont l'inhalation de poussières ou d'aérosols, l'absorption cutanée oul'ingestion de nourriture entrée accidentellement en contact avec des médicaments, des produits chimiques ou des déchets cytotoxiques (antinéoplasiques), ou le contact avec des sécrétions provenant de patients traités par chimiothérapie.
e.      Risques associés aux déchets radioactifs
           L'exposition aux rayonnements provenant de sources de haute activité, comme celles utilisées en radiothérapie, peut entraîner des lésions susceptibles d'être graves, allant de brûlures superficielles à des décès prématurés. Les déchets radioactifs produits par la médecine nucléaire présentent une activité beaucoup plus faible que les sources précédemment mentionnées et il est peu probable qu'elles provoquent de tels dommages, mais tous les niveaux d'irradiation sont considérés comme comportant un risque, bien que faible, de cancérogenèse.
2.     Personnes à risque
Les principaux groupes à risque sont les suivants :
v médecins, infirmières, personnel ambulancier et agents de nettoyage des hôpitaux;
v patients présents dans les établissements de soins médicaux ou recevant des soins à domicile;
v travailleurs assurant des prestations de services pour les établissements de soins médicaux, comme par exemple le personnel des blanchisseries, des entreprises de transport, des installations d'élimination des déchets, y compris les incinérateurs, et les personnes participant au tri et à la récupération de matériaux à partir des déchets;
v utilisateurs finals incompétents ou involontaires comme les pilleurs de poubelles et les clients des marchés secondaires de l'occasion (c'est-à-dire, ménages, dispensaires locaux, etc.).

En raison de la fréquence grandissante des abus médicamenteux et du développement des soins à domicile, y compris la dialyse, les risques associés aux petites sources diffuses de déchets biomédicaux et de déchets de soins médicaux ne doivent pas être négligés.
3.  Risque pour la population générale

     l’OMS a estimé qu’en 2000, 23 millions d’infections par les virus de l’hépatite B, de l’hépatite C et de l’immunodéficience humaine (VIH) avaient été provoquées par des injections avec des seringues contaminées. De telles situations sont très probables lorsque les déchets d’activités de soins sont déposés dans des décharges non contrôlées auxquelles le public a facilement accès: les enfants sont particulièrement exposés au contact avec des déchets infectieux.

         Le contact avec des produits chimiques toxiques, tels que les désinfectants, peut être à l’origine d’accidents lorsqu’ils sont accessibles au public.

4.     Risque pour l’environnement
En plus des risques pour la santé dus au contact direct, les déchets d’activités de soins peuvent avoir un impact négatif pour la santé humaine, ainsi lorsque les déchets sont éliminés dans une fosse qui n’est pas isolée ou qui est trop proche des sources d’eau, l’eau peut être contaminée. Si les déchets d’activités de soins sont brûlés en plein air ou dans un incinérateur dont les émissions ne sont pas contrôlées (ce qui est le cas avec la plupart des incinérateurs des pays en développement), il peut y avoir émission dans l’air de dioxines, de furannes et d’autres polluants toxiques, qui peuvent être à l’origine de maladies graves chez les personnes qui inhalent cet air.
Caractéristiques du matériel et des fournitures
a.     Les containers
ils doivent être :
v Rigides étanches, solides et résistants au claquage et à l’écrasement selon les conditions normales d’utilisation ;
v Résistant à des éventuelles perforations internes ou externes selon la catégorie des déchets ;
v Menu de deux fermetures, une provisoire et une autre définitive ;
v Ne dégageant pas des émissions par combustion ; Autoclavable et incinérable
v Jaune pour les piquants tranchants et muni d’ouvertures pour extraction des aiguilles et cassure des lames de bistouri…..

b.    Les sacs

Les sacs doivent répondre au moins aux spécifications suivantes :
v Fabriqué en polyéthylène ou polypropylène avec une épaisseur minimum de 0,2 mm ;
v De couleur rouge pour les déchets à risque infectieux, marron pour les déchets chimiques et toxiques et une autre couleur (à part le noir) pour les déchets ménagers ;
c.      Les poubelles

Les capacités des poubelles sont en fonction des niveaux d’utilisation. Elles sont fixes de 10 à 30 litres (au niveau du lieu de production des déchets) Toutes les poubelles doivent avoir des couvercles et celles de petite capacité seront munies de pédales.
d.       Chariot de collecte des déchets

         Les chariots doivent être adaptés et réservés à la collecte des déchets. Ils doivent être à parois lisses. Ils doivent également être systématiquement lavés et désinfectés avant leur retour. Leurs caractéristiques techniques doivent permettre la sécurité du personnel et de la population à l’égard des risques liés à la nature des déchets transportés.

Description du processus de gestion des DASRI
Le processus de gestion de ces déchets (matières premières) se résume aux :
v Le conditionnement ;
v La collecte ;
v Le pesage ;
v Le transport ;
v Le Traitement.

A.    Tri, conditionnement et collecte

1.     Le Tri

Cette opération se fait par le soin du corps médical (médecins, infirmier, aides soignants, stagières…….



a.     Sacs

Des sacs (volume 80litres) de couleur rouge rigide,  et comportant :
v signe de danger,
v code de barre,
v zone réservé au nom de l'hôpital : service ; poids et date de remplissage (ramassage).

Ces sacs faciliteront la procédure du tri des déchets hospitaliers par le personnel de santé de l’hôpital et vont nous permettre de détecter le contenu et la provenance du sac sans avoir recours à son ouverture. Ces sacs seront à la disposition de l’hôpital en quantité suffisante et optimale


Dans le but de lutter contre les infections nosocomiales des sacs individuels transparents seront proposés pour y mettre les déchets individuels de chaque malade, et à l'intérieur du bloc opératoire afin d'éviter le contact de près des personnels de soins et/ou des malades hospitalisés



b.     Containers

Les containers sont de différentes capacités :
v Des containers (boîtes pour piquants et tranchants) de différentes capacités (5L ; 4L ; 2L et 1.5L), de couleur jaune et jaune transparent, étiquetés par la signalisation de danger.



           


c.      Chariots

Des chariots à roues en plastique, lavables ; fermés afin de faciliter la collecte des déchets en toute sécurité à l’intérieur de l’hôpital.



La collecte sera assurée par un collecteur habillé d'une tenue imperméable, de couleur jaune et le signe biologique de danger (répondant aux normes de sécurité dans la matière).

Le collecteur sera doté d'un masque protégeant ses voies respiratoires, des gants épais protégeant ses mains contre les éventuels accidents de piqûres d'aiguilles ainsi que d'autres accessoires connus dans le milieu médical (bonnet, charlotte etc.).



La société responsable du traitement des déchets doit disposer d'une balance électronique avec système d'impression du poids et date, afin d'assurer la pesée des déchets hospitaliers.
B.    Stockage, transport et traitement


a.     Au niveau de l’hôpital

Pour les déchets hospitaliers de catégorie 1 collectés dans les Containers bleus (100 litres) et jaunes et rouges (30 litres et 60 litres), la durée de stockage ne doit pas dépasser 48h. Toutefois il faut  procéder au déchargement immédiatement une fois que les containers sont remplis.
b.     Au niveau de l’unité
Une pièce de 20m2 (petite surface pour mieux gérer le stock) est réservée au stockage des DASRI préalablement conditionnés dans des containers réservés à cette fin, pour une durée de 24h à 4°C. Les containers seront sortis au fur et à mesure vers les machines de traitement



 le transport des déchets s’effectuera dans des :
v Containers de 100 litres, fermeture avec joint et cercle, étanche ; hermétique,(de couleur bleue)
v Containers jaunes de capacité 30 litres avec fermeture hermétique, étanche, et avec signalisation du risque biologique (normes NF X 30-505) et
v Containers de couleur jaune capacité de 60 litres, aux normes européennes NF X30-505.


La désinfection des camions se fera après chaque déchargement par des systèmes spécifiques de désinfection approprié à ce type de véhicules .




Le réceptionniste (l’opérateur du traitement) doit dûment viser sur la fiche de collecte des déchets lors de tout déchargement des containers remplies de DASRI. Une pièce réfrigérée est réservée pour garder les déchets hospitaliers en bonnes conditions en attente de les traiter au fur et à mesure : le délai de stockage ne dépasse pas 24 heures.

L'ensemble des containers sera désinfecté régulièrement avec de l'hypochlorite concentré à 45° et traité pour éliminer les odeurs nauséabondes.


Les déchets prétraités peuvent être éliminés soit par incinération, soit par stockage dans une installation de stockage de déchets non dangereux, selon les modalités habituelles relatives aux déchets non dangereux de toutes origines.
Le traitement des déchets contaminés hospitaliers (DASRI = déchets d’activité de soins à risques infectieux) se déroule en 2 phases principales : les déchets sont d’abord broyés afin d’atteindre une taille inférieure à 20mm ; ils sont ensuite traités en étant portés à une température d’environ 100°C et maintenus à cette température pendant 1h afin de détruire tous les micro-organismes présents.

Figure 1 – Les différentes phases de traitement




1. Un container (170 ou 200 gallons / 660 ou 770 litres) est installé sur le skip de chargement (2°). Ce dernier monte le container après avoir effectué la pesée (1°) et le déverse dans la trémie d’alimentation (3°). Le tout se fait automatiquement.

2. La trémie d’alimentation s’ouvre automatiquement à l’aide d’un vérin hydraulique lors de l’arrivée d’un container. La trémie d’alimentation possède également un extracteur d’air (Série 250 - Ecosteryl uniquement) qui crée une dépression lors de son ouverture afin d’empêcher l’envolée des poussières de déchets contaminés. Le flux d’air est envoyé dans un caisson de traitement (9°) qui désinfecte, filtre et opère un passage sur le lit de coque de lignite pour effectuer la désodorisation de l’air aspiré ; le flux d’air n’est rejeté à l’extérieur qu’après ce traitement. Le débit d’air traité est de 250 m³/h. La trémie comporte également des indicateurs de niveaux (indication trémie pleine et trémie vide).

3. Une fois le couvercle de la trémie d’alimentation fermé, le contenu du container est poussé graduellement à l’aide d’un fouloir hydraulique (11°) et le broyeur (4°) de 37 kW se met en marche.  Une grille est placée sous le broyeur afin d’avoir un broyat de taille maximale de 20mm. Le broyeur est de type 4 axes avec un système d’antiblocage (possible grâce à un contrôle de surintensités) : dès que le broyeur bloque sur un déchet, les moteurs s’arrêtent et repartent dans l’autre sens afin d’éviter de casser les dents des rotors. Le broyeur a fait l’objet d’une étude spécifique pour le type de déchets visés.

     
Figure 2 – Broyeur à 4 axes

4. Le broyat passe ensuite dans la trémie tampon, c’est-à-dire la trémie sous-broyeur, avant de passer dans la vis de transfert qui amènera les déchets broyés vers la deuxième phase du traitement. Cette trémie sous-broyeur comporte également des indicateurs de niveaux.

            5. La vis de transfert est une vis de type spirale. L’enveloppe est un tube de 110 mm de diamètre. La vis de transfert amène les déchets dans le tunnel à micro-ondes où ils sont portés à la température de traitement, soit 98°C. Les déchets mettront environ 3 min pour passer ce tunnel.

Le tunnel des micro-ondes (5°) et (6°) est composé de 2 caissons de 12kW (système breveté). Chaque caisson comporte 6 magnétrons de 2 kW. Le caisson breveté consiste à utiliser des ondes micro-ondes en stéréo mode avec polarisation contrôlée du champ, dans une cavité adaptée. Le procédé permet donc le chauffage « à cœur » des déchets (= chauffage uniforme) avec une vitesse de montée en température rapide. Le système comporte une mesure de la température à la sortie du tunnel à micro-ondes afin de vérifier la qualité du traitement. Un système de régulation ajuste le fonctionnement de l’appareil de façon à maintenir la température désirée en fin de vie (régulation sur la puissance des micro-ondes et la vitesse de la vis).

6. Les déchets arrivent ensuite dans la trémie de maintien (7°) en température (capacité de 500 litres). Celle-ci est maintenue grâce à des résistances chauffantes. Les déchets resteront dans cette trémie pendant 1h afin de compléter la décontamination.

7. Une fois cette heure passée, les déchets ressortent de la machine par une vis d’extraction (8°) (également de type spirale) dans un container de sortie.

8. Un automate programmable (10°) avec écran à touches assure le fonctionnement automatique de l’installation ainsi que le contrôle en temps réel, la régulation et la mémorisation des paramètres de fonctionnement.

Cette nouvelle technologie expérimentée sous l'égide du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, vise à assurer une désinfection des déchets hospitaliers, les amenant à un niveau de contamination assimilable à celui des ordures ménagères (élimination par la filière classique des ordures ménagères à l'exception du compostage).



Chapitre 4 :LES ANTISEPTIQUES


 DÉFINITIONS

Les antiseptiques sont des substances anti-bactériennes non spécifiques agissant globalement et rapidement sur les bactéries, virus, champignons et spores.
Pour une souche donnée, l’antiseptique peut être « statique » s'il inhibe temporairement l'action du microorganisme, ou « cide » s'il le détruit.
L'antiseptique est réservé à l'usage externe car toxique par voie générale.

L'antisepsie :
Action au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou virus présents au moment de l’opération.
 Les différents antiseptiques disponibles permettent en fonction d'objectifs fixés d'atteindre ce résultat.
         
CRITÈRES DE CHOIX D'UN ANTISEPTIQUE

Le choix est fonction de :
     L'efficacité sur l'ensemble des micro-organismes.
     La rémanence qui est la persistance de l'activité bactériostatique après l'application.

On privilégie un antiseptique rémanent pour le lavage des mains et la préparation du champ opératoire.
     La tolérance : un antiseptique ne doit pas entraîner de toxicité, ou d'allergies trop importantes. Cette tolérance peut être variable selon l'âge ou la zone d'application.
     La vitesse d'action : pour réaliser une injection, on préférera un antiseptique à action rapide (alcoolique généralement).
     Le rapport coût/efficacité.
     La couleur peut être un critère de choix secondaire dans certains cas : préparation pré- opératoire, pose d'un cathéter.

Par ailleurs, il peut y avoir des interférences
                       
avec les matières organiques : tel que pus, souillures, sécrétions qui inhibent de façon variable l'activité des antiseptiques. Cette caractéristique implique la nécessité de laver un site avant l'application d'un antiseptique.

avec d'autres antiseptiques, savons ou autres produits susceptibles d'entrer en contact avec l'antiseptique.

LES RÈGLES D'EMPLOI

     Vérifier la date de péremption et le délai d'utilisation

●    apposer de la date d'ouverture sur le flacon

●    fermer les flacons après utilisation.

●    respecter la concentrations préconisée

     réaliser les dilutions d'antiseptiques juste avant leur utilisation dans un flacon nettoyé et désinfecté. Ne jamais les conserver plus de 24 h .

     ne pas mélanger et/ou utiliser successivement des antiseptiques de familles différentes avec un risque d'inactivation ou de toxicité.

     ne pas stocker les flacons d'antiseptiques dans le placard à médicaments
         proscrire les transvasements

     ne jamais compléter un flacon partiellement vide

●    préférer les conditionnements unitaires, stériles et prêts à l'emploi.

Remarque : les colorants (éosine, bleu de méthylène), l'eau oxygénée et l'éther ne sont pas des antiseptiques efficaces sur l'ensemble des micro-organismes ; ils ne figurent pas dans le tableau des Normes AFNOR applicables aux antiseptiques et désinfectants miscibles à l'eau.

Exemples d'antiseptiques majeurs et leur conditionnement (par ordre alphabétique) : (liste non exhaustive)
-         Alcool modifié 70°, flacon de 250 et 500 mL
-         Bétadine dermique®, dose de 10 mL, flacon de 125 et 500 mL
-         Bétadine alcoolique®, dose de 10 mL, flacon de 125 mL et 500 mL
-         Bétadine gynécologique®, flacon de 125 mL et 500 mL
-         Bétadine solution®, pour soins de bouche dose de 10 mL, flacon de 125 mL
-         Biseptine®, flacon de 40 mL, 250 mL, 500 mL, pulvérisateur 100 mL
-         Dakin Cooper®, flacon de 60 mL, 125 mL, 500 mL et kit AES
-         Hibitane champ® flacon de 125 mL et 500 mL, Chlorhexidine alcoolique Gilbert flacon de 125 mL (Chlorhexidine
alcoolique à 0,5 %)
-         Poliodine dermique, dose de 15 mL, flacon de 45 mL, 100 mL, 500 mL
-         Povidone iodée Mylan® : flacon de 125 mL, 250 mL
-  Ne sont pas des antiseptiques :
-         Eau oxygénée 10 volumes, flacon de 125 mL
-         Eosine 2 %, dose de 5 mL à usage unique
Remarque : Les solutions et gels hydro-alcooliques ne sont indiqués que pour la désinfection des mains et doivent être réservés à cet effet


Chapitre 5 :Le lavage des mains

La flore cutanée
La peau est une barrière en perpétuelle évolution, on s'en rend compte quand  la peau desquame.
La flore se trouve nombreuse et diverse sur la peau, il existe 2 sortes de flores:

      La flore résidente:
   Elle fait partie intégrante de la peau, elle est stable.
Cette flore ne pourra jamais être stérilisée, ces germes existent toujours.
Cette flore ne pourra jamais être éliminée en totalité.
Cette flore contribue à la défense de notre organisme en créant un milieu défavorable aux bactéries.
Elle va se reconstituer rapidement quand on cherche à l'éliminer, environ au bout d'une heure.
       La flore transitoire ou flore superficielle:
   Cette flore est composée de micro-organisme contractée par contact des personnes ou de leurs sécrétions, des objets contaminés voire par l'air ambiant.
Cette flore s'implante difficilement dans la peau, par contre, elle s'élimine facilement au lavage.

1- Le lavage simple des mains
 Objectifs : Prévenir la transmission manuportée
                   Éliminer la flore transitoire
Indications:
Il s ’agit du mode de lavage des mains le plus fréquemment utilisé à l’ hôpital
        
Ÿ Pour le patient :
Associé aux soins de confort et à l ’hôtellerie;  par extension à l’entourage
Après chaque geste contaminant et avant chaque activité ou soin au malade
Lors des soins d ’hygiène, de confort et de continuité de la vie Soins infirmiers non invasifs.
 Ÿ Pour le personnel :
         - A la prise et au départ du service
         - Après tout geste de la vie courante
Matériel – Produits

         Savon liquide doux avec distributeur adapté
         Essuie-mains à usage unique (UU) avec distributeur adapté
         Poubelle à commande non manuelle
Technique : durée minimale 30 secondes
a) Dénuder mains et avant bras      
b) Mouiller les mains et les poignets, appliquer une dose de savon 
c) Laver chaque main en massant, espaces interdigitaux               
d) Rincer abondamment pulpe des doigts et les poignets
e) Sécher par tamponnement avec l’ essuie-mains à UU
g) Fermer le robinet (si non automatique)avec l ’essuie-main utilisé
h) Jeter l’essuie mains dans la poubelle sans la toucher avec la main

2 – le lavage antiseptique

Objectifs du lavage antiseptique (ou hygiénique)
Ÿ Éliminer la flore transitoire
Ÿ Diminuer la flore commensale
Indications
Ce type de lavage des mains doit répondre à un acte professionnel bien défini :
Ÿ Geste invasif
Ÿ Mise en œuvre de techniques d’ isolement
Ÿ Soin ou technique aseptique: sondage urinaire, cathétérisme périphérique
Ÿ Préparation et reconstitution alimentaire en restauration collective et office alimentaire
Ÿ Après deux séquences de soins à risque de contamination chez un même patient ou entre deux patients.

Matériel - Produits
- solution moussante antiseptique  (chlorhexidine ou polyvidone iodée) avec
distributeur adapté
- Essuie-mains à usage unique
- Poubelle à commande non manuelle
Technique :   durée minimale une minute
- Mouiller les mains et les poignets,
- Prélever une dose de savon
- Laver chaque main en massant, insister sur les espaces interdigitaux, pourtour des ongles, la pulpe des doigts et les poignets
- Rincer abondamment du bout des doigts vers les poignets



- Sécher par tamponnement avec l’essuie-mains à UU
- Fermer le robinet (si non automatique) avec le dernier essuie-main utilisé
- Jeter l’essuie- main dans la poubelle sans la toucher avec la main
Recommandation: le lavage antiseptique est  effectué avant la réalisation de soin avec le point d ’eau le plus proche
3 – le lavage chirurgical
Objectifs
Ÿ Éliminer la flore transitoire
Ÿ Réduire la flore commensale de façon significative (2 à 3 log de 10).
Indications
Ÿ Acte à haut risque infectieux en service de soins nécessitant une technique chirurgicale (pose d ’un dispositif invasif, exemples: cathétérisme central, ponction lombaire...)
Ÿ Acte chirurgical (en bloc opératoire, aux urgences, en obstétrique…)
Matériel - Produits
- Solution moussante antiseptique à large spectre (chlorhexidine ou polyvidone iodée)
- Brosse à usage unique stérile imprégnée ou non ou stérilisé
- essuie-mains usage unique
- Robinetterie à (commande non manuelle)
- Eau bactériologiquement contrôlée (ou maîtrisée eau propre)
- Poubelle à commande non manuelle

Technique
Port de masque et de coiffe couvrante ajustés
- Lavage en 3 temps : prélavage, 1er lavage, 2ème  lavage : durée minimale > 5 minutes
Ø T1. Mouiller les mains, poignets et avant-bras
t  Appliquer une dose de savon antiseptique et faire mousser pendant 1 mn, par massage des doigts, jusqu’aux coudes.
t  Maintenir les mains au dessus des coudes pendant toute l ’opération
t  Rincer abondamment les mains, poignets et avant-bras
Ø T2.  Reprendre une dose, faire mousser, masser pendant 30 secondes
t  Prendre la brosse stérile, brosser pendant 30 secondes
t  Rincer abondamment les mains, poignets, avant-bras.
t  T3.  Reprendre une dose, masser pendant une minute (mains, poignets et avant-bras)
t  Rincer, tamponner avec un essuie-mains UU (des mains vers les coudes)
t  Maintenir les mains vers le haut y compris lors de l ’habillage.
t  1 minute/main; 30 secondes/avant-bras=3mn au total
- Après 2 heures, nécessité de renouveler l’ hygiène des mains
4 – la friction hydro-alcoolique

Objectifs du traitement hygiénique des mains par friction hydro-alcooloique
Ÿ Prévenir la transmission manuportée, dans des gestes à risques éloignés des points d ’eau
Ÿ Éliminer la flore commensale
Indications
Ÿ Chez un même patient, entre 2 séquences de soins, dont la 1ère contaminante ou les 2 à risque
Ÿ Entre deux patients sans risque particulier
Ÿ En urgence, en l ’absence de point d ’eau
Matériel - produits
 solution ou gel hydro-alcoolique
Recommandations
Ÿ Le fabricant fourni les indications sur le volume des produits et la fréquence des applications
Ÿ La durée totale de la friction est de 30 ou 60 secondes (gel ou solution)
Ÿ La friction n ’est applicable que sur des mains propres, non poudrées

INDICATIONS LAVAGE SIMPLE / FRICTION HYGIENIQUE DES MAINS

LAVAGE SIMPLE
TRAITEMENT PAR FRICTION AVEC UN PHA
* Souillures visibles
+
-
Présence de poudre sur les mains
+
-
Mains mouillés
+
-
Prise de service
+
-
Lors de geste de la vie courante (avant et après la prise de repas, après avoir été aux toilettes,,,,)
+
-
Eloignement ou absence de point d'eau (urgence, , SAMU,)
+/-
++
Avant et après des soins non invasifs
+
+
Entre 2 séquences de soins sur un même patient
+
++
Entre 2 patients sans risque particulier
+
++



La friction hydro-alcoolique doit être réalisée lorsque les mains sont visiblement non souillées (absence de liquides biologiques ou d’autres produits). Il faut faire toutefois attention à utiliser des produits non agressifs : des mains abîmées sont des portes d’entrée privilégiées de microbes et de toxines.



















Chapitre 5 LA TENUE DE TRAVAIL
1 - hygiène corporelle et pre requis

L'hygiène corporelle de base est un élément fondamental.

L'agent arrive au travail douché, il porte des sous vêtements propres. Il doit pouvoir prendre     une douche dans les vestiaires à la fin de son service.
Les cheveux sont propres, courts ou attachés et relevés.

Les ongles sont courts propres et sans vernis, même incolore car il risque de s'écailler.
L'absence de faux ongles est également requise.

Les bijoux constituent un réservoir de germes, réduisent la performance des techniques

d'hygiène des mains conformes et augmentent également

le risque d'accidents (par accrochage notamment t¼).

Les effets personnels tels foulard, sous vêtements à manches longues ou avec col, gilets de laine¼ sont interdits. Pour se protéger du froid, la seule solution satisfaisante serait

que les agents puissent disposer de gilets sans manches ou de vestes « passe-

couloirs » sans manche, nominatifs ou dédiés, ou à usage unique.

Les lunettes doivent être nettoyées tous les jours et chaque fois que nécessaire.
Les dispositifs médicaux non stériles (ciseaux, pinces, garrots, stéthoscopes) sont

tolérés mais ils doivent toutefois être limités.

Les badges sont thermocollés. S'ils sont amovibles, ils doivent être nettoyables et nettoyés au minimum une fois par semaine. Les badges en bois sont proscrits.

2 - la tenue   standard : descriptif  et  caractéristiques

La tenue standard se compose d'une tunique pantalon ou d'une blouse avec plus ou moins

deux lisérés ou parements de couleurs et parfois de couleurs différentes. La blouse devrait
être portée avec un pantalon appartenant à la tenue standard de l'établissement.

La tunique est à manches courtes, assez longue, adaptée à la taille
de la personne.



Le pantalon ou le pantacourt est sans poche, avec un élastique à la taille.

La blouse à manches courtes pour faciliter l'hygiène des mains,
doit toujours être fermée.

Les chaussures assurent confort, hygiène et sécurité. Elles sont spécifiques

à l'activité. Elles sont silencieuses, antidérapantes, fermées sur le dessus,
et au bout, facilement nettoyables et maintenues propres.
NB :Le mélange polyester coton (65 % - 35 %) reste la référence en matière de vêtement hospitalier,

il est plus résistant que le mélange 50/50. D'entretien facile, il autorise un lavage à haute

température. Il émet peu de particules.
.3 - rythme de changement

La dotation doit être suffisante pour un change quotidien et chaque fois que souillée. Elle doit

être adaptée pour la prise en charge de la blanchisserie. Un minimum de 6 à 11 tenues est
requis selon la durée de rotation.

Actuellement des distributeurs de vêtements automatiques, plus adaptés aux établissements

de grandes tailles existent. Ils permettent d'avoir toujours une tenue propre 24/24H.

L'inconvénient de ce système outre son coût est de ne pas avoir toujours une tenue à sa taille.
Il est possible de distribuer des tenues personnalisées mais cela augmente encore les coûts.

La prise en compte par les établissements de santé du traitement des tenues des étudiants

médicaux et non médicaux est primordiale. Offrir aux étudiants la possibilité de gérer

correctement leur tenue et de respecter d'emblée les règles d'hygiène fixées par l'institution

parait relever d'une nécessaire pédagogie et constitue un investissement pour l'avenir



4 - tenue  additionnelle  en fonction  des situations


Certaines situations nécessitent le port d'une tenue additionnelle : soins contaminants, soins

de nursing, douche, fonctions hôtelières, manipulation de produits toxiques types cytostatiques,
mise en application de précautions standard et complémentaires.
descriptif et caractéristiques

Sur-blouse : Selon son utilisation, elle est sans poche à usage unique et toujours fermée. Le

recours à une surblouse parait devoir être très limité dans la mesure où la tenue doit favoriser

l'usage de tablier plastique à usage unique pour l'application des précautions standard ou

complémentaires. En effet, en termes de performances barrières et de facilité d'utilisation, c'est

le tablier plastique qui offre les meilleures garanties. Des exceptions doivent être envisagées

pour certaines pathologies infectieuses nécessitant des surblouses à manches longues
étanches comme la gale ou l'infection à Clostridium difficile.

Les tabliers en plastique sont à usage unique et doivent être de bonne qualité : enveloppants, d'une longueur suffisante, solides et imperméables.

Autres : Masques , Lunettes de protection ou masques à visière.
Nota-bene : les Sur-chaussures : Non seulement leur efficacité n'a pas été démontrée dans la

prévention du risque infectieux, mais leur utilisation peut générer des fautes

(défaut d'hygiène des mains en les mettant et retirant)

5 - blocs opératoires et secteurs protégés
Sont concernés :

blocs opératoires,

stérilisation,

unités de reconstitution centralisée,










hémodynamique et radiologie interventionnelles.
services d'immunodéprimés (isolement protecteur)

5.1 - DESCRIPTIF ET CARACTÉRISTIQUES

Pyjama : Tunique à manches courtes, Les bas du pantalon sont resserrés de préférence.

Casaque chirurgicale : Stérile à manches longues serrées aux poignets, couvrant les chevilles
Coiffe : La plus couvrante possible, de type cagoule chirurgicale en non tissée ou charlotte. Les
cheveux doivent être complètement recouverts.

Masque chirurgical : Il est positionné avant d'entrer dans la salle d'intervention, Il couvre le

nez, la bouche, le menton et la barbe. Il est changé entre chaque intervention et chaque fois
que nécessaire


Lunettes : Sont à utiliser selon les situations et s'il existe un risque de projection.
Gants : ils peuvent être soit stérile dans un emballage unique soit rassembles dans un emballage propre

Chaussures : sabots dédiés aux zones protégées où ils sont utilisés, lavés quotidiennement
en machine à température adaptée.


Chaussettes : Il est préférable de les choisir n'émettant pas de particules par exemple en
100 % polyester.
5.2 - RYTHME DE CHANGEMENT
Pyjama : changé quotidiennement et chaque fois que nécessaire.
Chaussures de bloc : enlevées dès la sortie de l'unité, nettoyées quotidiennement.

Masque : changé entre chaque intervention, au moins toutes les trois heures, en cas de
souillures ou de projections.

Casaque chirurgicale : changée entre chaque intervention et suivie d'un traitement chirurgical
des mains par friction ou lavage avant un nouvel acte opératoire.





Gants stériles : Selon les temps opératoires et en cas de perforation.
  6- gestion des vestiaires


Pour éviter ou limiter le risque de contamination, l'agencement des vestiaires doit permettre une

gestion cohérente des tenues sans contact entre les tenues civiles et professionnelles.
L'intérieur des placards individuels est nettoyé régulièrement par l'utilisateur.

Des points d'eau pour l'hygiène des mains sont installés dans chaque vestiaire.

Le linge propre venant de la lingerie est transporté dans les armoires fermées ou des chariots
protégés.
Toute tenue sale est déposée dans des sacs correctement fermés pour le transport et dirigés vers la zone de stockage centralisée.
NB :Il est fortement déconseillé d'effectuer le nettoyage de ses tenues de travail à domicile.



















Chapitre 6 : STÉRILISATION , TECHNIQUES ET CONTROLES



1- PROCESSUS AUTOUR DE LA STÉRILISATION


1.1 Décontamination (ou pré-désinfection) et désinfection

La décontamination est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés
dans le but de diminuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur.

Pratiquée d'emblée, elle vise tout d'abord à éliminer les souillures visibles et comporte
l'essuyage externe avec des compresses ou du papier à usage unique et +/- le rinçage abondant à l'eau du réseau.

La pré-désinfection a également pour but de protéger le personnel lors de la manipulation des instruments et d'éviter la contamination de l'environnement.

C'est l'étape indispensable avant toute désinfection ou stérilisation.

La désinfection est une opération au résultat momentané, qui permet d'éliminer ou de tuer les microorganismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par les milieux inertes contaminés en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération.

Lors d'une désinfection, il n'y a pas de conditionnement de l'objet, et dès la fin du traitement une recolonisation de l'objet survient. Par définition, une désinfection vise à réduire une population de micro- organismes, mais pas nécessairement à la supprimer en totalité..

Par ailleurs, lors d'une désinfection, il n'existe pas de méthode permettant la validation du cycle de désinfection.


Les produits utilisés peuvent posséder uniquement des propriétés de détergence
(détergent) ou combiner des propriétés de détergence et de désinfection (détergent- désinfectant), cette combinaison étant la plus fréquente. Si le produit est un détergent-
désinfectant, il ne doit pas contenir d'aldéhyde .
Il n'existe pas actuellement de méthode normalisée qui permette d'apprécier et de comparer les capacités de détergence d'une formulation.

Après trempage, le matériel sera brossé, nettoyé, puis rincé abondamment à l'eau du réseau. Pour ce faire, le personnel affecté à cette tâche, revêtu de gants longs et épais, ouvrira les articulations des instruments afin d'éviter toute zone d'ombre néfaste à un bon nettoyage. Pendant cette opération, il devra porter également des lunettes de protection qui seront désinfectées aussi souvent que nécessaire et au moins une fois par jour et un tablier plastique à usage unique.

Le bain de détergent-désinfectant (dD) sera changé aussi souvent que possible, et au bloc opératoire après chaque intervention. Les bacs de trempage seront nettoyés et désinfectés tous les jours à la fin de l'activité opératoire.

L'utilisation de machines à laver et à désinfecter les instruments avec un cycle détergent et une montée thermique (80° et plus), permet de supprimer cette phase de trempage à condition de mettre les instruments immédiatement dans la machine : la machine se trouve à côté du bloc et les instruments sont mis directement dans les paniers.

Il existe des appareils à ultra-sons, qui ne désinfectent pas, mais qui sont particulièrement
intéressants pour décoller les souillures sur les pinces à biopsie et autres instruments délicats et difficiles à nettoyer. Ils seront remplis avec une solution dD pour faire tremper les instruments.

Le matériel lavé sera examiné sérieusement avant le conditionnement : il serait
effectivement aberrant de stériliser des instruments non utilisables ultérieurement.

Pour le matériel médico-chirurgical, il faut distinguer le matériel à usage unique d'une part, et le matériel réutilisable d'autre part.

Le nettoyage :

Le nettoyage des instruments fait suite à l'opération de pré-désinfection. Tout nettoyage associe un agent chimique détergent et un agent physique.
Le lavage manuel dans un bain de cette même solution détergente, doit comporter en particulier le brossage des extrémités, des recoins et anfractuosités, et l'écouvillonnage des canaux. Le rinçage se fait à l'eau du réseau.
Dans tous les cas, le nettoyage au moyen d'une machine à laver est préférable au nettoyage manuel.

Le séchage :

Il est réalisé en fin de nettoyage.

Après cette première phase, on peut envisager trois possibilités selon l'usage du matériel ou la composition du matériau le constituant. En effet :

     soit le matériel doit être propre : dans ce cas, on peut se contenter de cette phase
de nettoyage-désinfection dans un produit dD et le produit sera rangé dans le lieu de stockage adéquat.

     soit il doit être stérile, mais il est thermosensible : il subira donc une désinfection à basse température, soit chimique à l'aide du glutaraldéhyde, soit par gaz plasma ou oxyde d'éthylène.

     soit il doit être stérile, et il n’est pas thermostable : il sera stérilisé par la chaleur humide (autoclave vapeur)

Ces étapes du processus de stérilisation sont primordiales car "on ne sterilise bien que ce qui est propre sec et conditionné ".

1 - Stérilisation

La stérilisation est une opération permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, le résultat de cette opération ayant pour objectif le degré 0 en fin d'opération.(= le produit est stérile) et permettant de conserver cet état pour une période de temps précisée.
C’est donc la mise en oeuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer (destruction) tous les micro-organismes vivants de quelque nature et sous quelque forme que ce soit, portés par un objet parfaitement nettoyé.

Sur un objet stérile au contraire, la survie de micro-organismes est hautement improbable et le conditionnement permet de conserver la stérilité durant un certain temps.
Selon la norme Européenne, lorsqu'un objet est étiqueté stérile, la probabilité théorique qu'un micro- organisme viable soit présent sur un dispositif doit être à 1 pour 106. En d'autres termes, on ne doit pas retrouver plus d'un objet contaminé sur 1 million.

La stérilisation est par ailleurs une méthode qui s'accompagne de contrôles permettant de valider un cycle de stérilisation.
Il faut donc être bien conscient qu'une désinfection n'apporte pas le même niveau de sécurité qu'une stérilisation.

2- MOYENS DE STÉRILISATION


.2.1 Stérilisation par la chaleur pour les instruments qui résistent à la chaleur

Stérilisation par la chaleur sèche

Elle est de moins en moins utilisée : Poupinel.

Appareil peu fiable ne permettant de toute façon que de traiter du verre et du métal qui a disparu ou quasiment en milieu hospitalier.

Les températures utilisées doivent être élevées : 180°, 1H30.

Stérilisation par la chaleur humide (Autoclave)

Le premier stérilisateur à vapeur à usage hospitalier a vu le jour en 1881, il s'agissait alors d'un stérilisateur portable de 6 litres, chauffé à l'alcool.

La stérilisation par la vapeur d'eau est le procédé de référence pour la stérilisation en milieu hospitalier.

L'autoclave est un appareil à pression de vapeur d'eau.

L'action conjuguée de la vapeur d'eau et de la température (température supérieure à 120°C) provoque la dénaturation puis la mort des micro-organismes (bactéries, virus,¼) présents sur ou dans le matériel (y compris les Agents Toxiques Non Contaminant, ou ATNC, comme le prion, si un cycle spécifique est réalisé).

Inconvénients :

Face à la médecine moderne, la stérilisation à la vapeur connaît des limites : de nombreux instruments, souvent coûteux, ne peuvent être stérilisés à l'autoclave, à cause de leur sensibilité à la chaleur.

2.2 Stérilisation par les gaz ou les radiations ionisantes pour les instruments
qui ne résistent pas à la chaleur

La stérilisation par l'oxyde d'éthylène : c'est un gaz très utile pour stériliser le matériel médicochirugical thermosensible.

Le personnel utilisant ce type de matériel doit être particulièrement formé et informé des risques de ce procédé tant pour leur sécurité que pour celle des malades.
Il est toxique:

     par inhalation (irritation respiratoire et dépression du système nerveux central)

     par contact (réactions irritatives de la peau et des muqueuses)

     par voie parentérale (phénomènes hémolytiques, sténoses trachéales, collapsus cardio-vasculaires et phénomènes allergiques)

             ●     par réaction avec différents corps chimiques: produits toxiques.

La stérilisation par le formaldéhyde gazeux : c'est un agent de stérilisation en surface, ne pénétrant pas en profondeur à l'inverse de l'oxyde d'éthylène.

Il est de plus corrosif et sa désorption se poursuit après stérilisation.

Il faut rappeler à ce propos que l'utilisation de pastilles de trioxyméthylène comme moyen de stérilisation doit être bannie car non contrôlable, inefficace et nocive.

La stérilisation par gaz plasma de peroxyde d'hydrogène représente très certainement une voie d'avenir très prometteuse dans les techniques de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables et thermosensibles.
IV.2.3 Stérilisation à froid du matériel thermosensible (endoscopes)

Le Glutaraldéhyde in vitro inactive :

●         herpès et poliovirus en 1 minute

●         HIV en 2 minutes

●         bactéries en 5 minutes (sauf mycobactéries)

●         virus de l'hépatite B en 10 minutes

●         champignons en 15 minutes

●         BK en 20 minutes

●         spores entre 1 et 10 heures selon fournisseurs et produits.

NB : Il faut rincer à l'eau stérile immédiatement avant utilisation.

3- CONTRÔLES DE STÉRILISATION

QUEL QUE SOIT LE PROCEDE UTILISE, IL FERA L'OBJET DE CONTROLES.


3.1 Contrôles physiques (autoclave)

Vérifications des paramètres physiques sur les diagrammes (linéaires ou circulaires) qui enregistrent : la montée de la température, le temps, la pression, au cours des cycles de stérilisation.
L'archivage des diagrammes est obligatoire (traçabilité).

3.2 Contrôles chimiques : contrôle de pénétration de la vapeur, test de Bowie et Dick

Test fondamental pour la surveillance du bon fonctionnement de l'autoclave, à effectuer tous les matins lors de la mise en route des appareils, et après toute opération de maintenance. Constitue également un test d'absence d'air résiduel ou de rentrée d'air au vide du stérilisateur.

En pratique : un paquet standard d'environ 25 cm de côté et 27 cm de hauteur est constitué de 25 à 36
champs opératoires d'environ 1 m de côté, lavés et aérés, pliés sur eux-mêmes plusieurs fois. Au milieu de la pile, on place une feuille de papier blanc non glacé, sur laquelle est tracée une croix en papier adhésif portant une encre qui ne doit virer qu'après trois minutes de contact avec la vapeur à 134°C. La pile de tissu, attachée avec du ruban adhésif, est placée seule dans l'autoclave, et traitée à 134°C pendant un maximum de 3,5 minutes.

Interprétation du test de Bowie et Dick: à la sortie de l'autoclave, on examine la feuille au niveau de la croix :

-Si la pénétration de la vapeur est rapide et complète, le virage de l'encre est homogène.

-S'il subsiste de l'air résiduel, le ruban montre une différence de couleur entre le centre et les bords.

-Si le résultat du test n'est pas satisfaisant, le stérilisateur doit être considéré comme défectueux, car la température souhaitée ne sera pas atteinte au coeur de la charge.

3.3 Contrôles chimiques : indicateurs de passage

Ils indiquent qu'un des facteurs de stérilisation (la température par exemple) a été atteint, mais ne prouvent pas l'obtention des autres facteurs nécessaires à une stérilisation efficace (la durée de contact par exemple).

Les tubes témoins contiennent une poudre colorée dont le point de fusion se situe à une température connue.

Les rubans, pastilles ou étiquettes adhésives sont impressionnés d'une encre spéciale qui vire à une température donnée. L'encre témoin utilisée varie selon le mode de stérilisation : chaleur séche ou humide, oxyde d'éthylène.


3.4 Contrôles chimiques : tests colorimétriques

Ils prennent en compte deux paramètres.

Les tubes de Brown: utilisés pour la stérilisation à la chaleur sèche (points verts et bleus) ou la vapeur d'eau saturée sous pression (points noirs et jaunes). Ce sont des ampoules scellées dont le liquide vire progressivement, en fonction de la température et du temps de contact.

3.5 Contrôles chimiques : les intégrateurs

Les intégrateurs prennent en compte tous les paramètres : température, temps de contact, saturation en vapeur d'eau, et concentration en gaz pour la stérilisation à l'oxyde d'éthylène.

La courbe de lecture des réactions chimiques est parallèle à celle de la destruction des spores. Il existe:

     des cartes avec des spots qui changent de couleur graduellement et par séquence autonomes au fur et à mesure que les paramètres de stérilisation sont atteints.

     des réservoirs de cire colorée, scellés entre deux feuilles d'aluminium. En fonction des paramètres souhaités, la cire fond graduellement, visualisant la courbe d'efficacité de la stérilisation.

Tous ces tests sont archivés, soit en stérilisation centrale, soit dans les dossiers des patients (traçabilité).


IV.3.6 Contrôles batériologiques

Ils utilisent le degré de survie de certains spores non pathogènes. Il existe des tests:

     qui nécessitent le recours à un bactériologiste : ces tests doivent être adressés au laboratoire pour mise en culture sur un milieu approprié et observation des résultats quelques jours plus tard.

     qui ne nécessitent pas le recours au bactériologiste et sont prêts à l'emploi.



1 commentaires for "Hygiène hospitalière"

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