I- DEFINITION

On appelle fracture du col du fémur, toute fracture qui touche la courte portion osseuse qui unit la tête fémorale au massif des trochanters.

Particulièrement fréquentes chez le sujet âgé, notamment la femme, leurs complications générales secondaires peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

II- Signes :

La fracture succède en général à un traumatisme plus au moins important ; chute sur le pied, le genou ou la hanche, et chez le sujet âgé.

Le blessé qui a ressenti une vive douleur à la hanche ne peut se lever, il existe une impotance fonctionnelle plus au moins absolue.

L’examen du blessé dévêtu montre une déformation caractéristique du membre inférieur :

§   Raccourci

§   En légère flexion

§   En rotation externe (la rotule n’est plus au Zénith, la pointe du pied est dirigée en dehors).

Il existe 2 variétés anatomiques principales de fractures du col de fémur qui seront affirmées par l’examen radiologique, mais certains signes cliniques permettent la soupçonner déjà.

1- les fractures cervicales vraies :

- il existe dans le pli de l’aine une tuméfaction douloureuse.

- la pression du grand trochanter est indolore.

- les radiographies de face montre le trait de fracture soit « sous capital » à la jonction entre la tête et le col horizontal ou vertical .le cliché de profil montre le bâillement vers l’avant du foyer de fracture et la bascule de la tête de fémur .le déplacement du fragment inférieur explique la déformation clinique.

2- les fractures trochantériennes :

- survient plus volontiers chez un sujet âgé.

- la déformation est plus importante.

- dans la région trochantérienne, on trouve à la palpation un point douloureux  

  Exquis et un épaississement et plus tardivement une ecchymose (infiltration du sang dans le tissu sous-cutanée).

- les radiographies de face et de profil montre le trait de fracture : soit «  cervico-trochantérien » soit « inter trochantérien », séparant grand et petit trochanters, soit « per trochanterin » à travers les 2 trochanters ; soit « sous trochanterien » ou « trochantéro-diaphysaire ».le déplacement du fragment inférieur explique la déformation clinique.

III- Évolution :

  Elle est bien différente selon l’apparition ou non des complications .l’évolution favorable est favorisée par un traitement correcte adapté au cas particulier que représentent la fracture elle-même mais aussi le blessé, et des soins infirmiers adaptés et une rééducation précoce .

IV- Complications fréquentes :

1- complication immédiate :

Elles sont contemporaines de la fracture :

- vasculo-nerveuse à rare

- association à d’autres fractures ou à une luxation de la hanche.

2- complications secondaires, surtout liées au décubitus :

A- complications générales

- complications tronbo-emboliques.

- complications broncho-pulmonaires.

- complications urinaires

- complications intestinales ; constipation

- complications métaboliques ; déshydratation, dénutrition.

- décompensation d’une maladie préalable : diabète, IC.

B- Complications locorégionales :

- atrophie musculaire qui s’installe après une fracture et est aggravée par l’immobilisation.

- raideur articulaire.

- escarres aux points d’appui.

3- complication tardive :

- pseudarthrose du col fémorale dans les fractures cervicales.

- nécrose de la tête fémorale dans les fractures sous capitales, exposant à l’arthrose de la hanche.

- cal vicieuse des fractures trochantériennes, en général en coxa vera, pouvant retirer sur les articulations sus et sous jacentes.

V- Traitement :

 Il est différent selon le type de la fracture, l’age et l’état général du sujet, mais pratiquement toujours chirurgical :

  - réduction et vissage d’une fracture trans-cervicale chez le sujet jeune.

  - remplacement de la tête fémoral par une prothèse dans les fractures transcervicale au delà  De 65 ans permettant une reprise précoce de l’appui.

 - réduction et mise en place d’une ostéosynthèse (clou plaque, vis plaque,…) sur la diaphyse dans les fractures trochantériennes.

VI- Le rôle infirmier

1- soins pré-opératoires :

- rassurer le blessé en ce qui concerne l’opération

- s’enquérir de ses antécédents médicaux et chirurgicaux à la recherche d’une affection nécessaire des précautions

- faire le bilan pré-opératoire

- appliquer les prescriptions éventuelles

§ perfusion

§ sondage vésical

§ prémédication et antalgiques

§ laisser le malade a jeun

 - préparer les champs opératoires

§ selon les habitudes du service

§ rasage large du membre inférieur, pubis, hanche en évitant le faire sans des lésions cutanées.

§ Badigeonnage avec antiseptique

- préparer le dossier qui accompagnera le blessé au bloc opératoire.

- préparer la chambre pour le retour de l’opéré.

2- Soins post opératoire :

A- installation de l’opéré :

- le malade qui ‘est en décubitus dorsal strict.

- le membre doit rester en position neutre.

- c’est-à-dire en légère abduction, sans relation et en extension. Cette position du membre devra être maintenue lors de la réfection du lit.

- fixer le bras ayant la perfusion

- fixer le collecteur d’urines.

B- la surveillance post-opératoire immédiate : Elle comporte :

Des soins généraux

 - la surveillance du pouls de la TA (toutes les demi-heure ou toutes les heures le premier jour)

- surveillance de la respiration d’une sonde d’oxygénothérapie de la diurèse.

des soins locaux :

- vérifier l’absence de saignement au niveau du pansement

- surveiller les drains de Redon : vérifier leur bonne fixation,le vide ,les changer toutes les 6 heurs et noter le volume en signalant les pertes importantes ,prévenir le chirurgien en cas d’obturation ,ablation selon prescription ,en général entre le 2^ème et le 3^ème jours ,selon le saignement recueilli.

- pansement sec et occlusif, aseptique, en évitant les saullures  par les urines.

- recherche d’un hématome

- ablation du fil ou des agrafes selon prescription dés cicatrisation (en moyenne 15 jours pour les fils et 21 jours pour les agrafes)

C- la surveillance et les soins ultérieurs : Elle comporte :

- La prévention de la complication du décubitus

- Des soins propres à la mise en place d’une prothèse de hanche :

- prévention des positions vicieuses dans le lit, en particulier l’adduction et la relation interne, susceptibles de luxer la prothèse

- début assez précoce de la réduction au lit, exercices de posture en légère flexion au début, puis contraction statique musculaire, mise au fauteuil avant la reprise de la marche mais jamais seul, et avec des cannes béquilles.

- Préparation à la sortie :

- recherche d’un centre de rééducation souvent nécessaire.

- Rx avec le cliché contrôle avant la prochaine consultation.

- prescription médicamenteuse.

- remettre une fiche de conseil pratique au patient.

Conseils pratiques à donner à un patient porteur d’une prothèse

·   La rééducation qui peut se faire à domicile, sera poursuivie, de façon à renforcer les muscles fessiers et à obtenir une bonne stabilité.

·   L’aide d’une canne prise de la main opposée au coté de la prothèse est utile au début seulement.

·   Bien apprécier qu’un mouvement particulier est interdit de façon définitive, l’association de la flexion +adduction+rotation interne de la hanche opérée c’est-à-dire la hanche fléchie avec le genou du coté opposé : croisement de jambe.

ü  Pendant environ 2 mois :

·   Pour se coucher : surélever pieds du lit d’environ 15 à 20 cm, mettre un oreiller entre les jambes si l’on dort sur le coté.

·   S’asseoir les jambes écartées, sur des siéges hautes et fermes en évitant les siéges bas et mous.

·   Pour enfiler les collants, chaussures, pantalon, écarter les genoux et si besoin se faire aider.

·   Pour la toilette éviter la baignoire et préférer la douche.

·   Pour ramasser les objets a terre ne pas s’accroupir et se mettre sur le genou du coté opéré, éviter les objets lourds.

·   En voiture ,éviter de conduire pendant les 2 premiers mois ( surtout les trajets long) à pour rentrer s’asseoir dos à la voiture puis pivoter les 2 jambes en même temps reculer le siège le plus possible et le rechausser éventuellement pour éviter une trop forte flexion de la hanche .

ü  Après le 2ème mois :

·   La vie normale est autorisée

·   La marche et la natation sont possibles, les sports violents sont cependant interdits.

·   Toutes infection dentaire, urinaire, cutanée ou broncho-pulmonaire doit faire objet de consultation et être traité pour éviter que l’infection ne se propage à la prothèse.

·   Les injections du coté opéré sont interdites.

·   Respecter les visites de contrôles post opératoire et y apporter tous les clichés précédents.